血液样本如何了解PD-L1抑制剂获益
作者：闵
前面一篇文章聊了为什么说血液PD-L1检测是个陷阱。有些病友可能会提问并不是所有病人都可以取到组织标本，也会有难以获取或者标本量不足的情况，这种情况肯定做不了组织PD-L1表达检测，用血就完全没办法预测免疫治疗获益了么？
答案是有办法，TMB及MSI可以通过血液检测预估免疫治疗的获益情况，但一定不是血液PD-L1检测！
TMB肿瘤突变负荷
TMB不同于PD-L1表达，EGFR、ALK、ROS1基因突变检测这些具体的基因指标，它并不是某个具体的东西。TMB的定义为每百万碱基中被检测出的，体细胞基因编码错误、碱基替换、基因插入或缺失错误的总数。简单来说TMB更像是一个统计概念，所以也就不存在单独做TMB这种说法。
目前TMB也作为一项较为公认的免疫治疗预测指标，FDA于2020年批准K药用于单药治疗不可切除或转移性的，具有高组织肿瘤突变负荷（TMB-H）≥10个突变/Mb的，成人和儿童实体瘤患者（既往治疗后疾病进展且没有更佳替代疗法）。摘自《肿瘤突变负荷应用于肺癌免疫治疗的专家共识》
2021年11月26日发布的《肿瘤突变负荷应用于肺癌免疫治疗的专家共识》中第二条肯定了血液标本检测的TMB结果，扩大了TMB检测可供选择的标本类型，除了组织标本以外，若获取组织困难时，也可抽血检测。
需要注意的是，《共识》中第四条及第五条还指出对于NSCLC患者，如果想化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂的，TMB的评估价值不高，不建议检测；如果考虑接受免疫单药，则推荐在接受免疫治疗前进行TMB检测。
对于SCLC小细胞肺癌患者，一线免疫也暂不考虑TMB检测，二线治疗也许可以尝试。摘自《肿瘤突变负荷应用于肺癌免疫治疗的专家共识》
另外《共识》第六条指出，目前并没有统一标准界定究竟TMB值以多少为界限，多少以上为高，多少以下为低，不同免疫药物的临床研究中自主划定临界值，无统一标准。因此虽然目前众多基因检测公司的全基因套餐都有TMB指标，但各自计算方法可能存在差异，cut-off值界定也有不同。
MSI微卫星不稳定性
DNA错配修复(Mismatch Repair, MMR)，重要的DNA错配修复机制，能识别及修复在DNA复制或重组过程中产生的DNA错配，小范围的碱基缺失或插入，对维持基因组稳定性、遗传后代的精确性有着重要的作用。
临床上常见MLH1、MSH2、MSH6、PMS2发生基因突变导致dMMR，肿瘤组织出现MSI现象是DNA错配修复缺陷(dMMR)的重要标志。
2021年6月15日下午，默沙东中国官方公布：肿瘤免疫疗法PD-1抑制剂帕博利珠单抗(商品名：可瑞达®)已获得中国国家药品监督管理局(NMPA)批准，单药治疗KRAS、NRAS和BRAF基因均为野生型，不可切除或转移性高微卫星不稳定性(MSI-H)或错配修复基因缺陷型(dMMR)结直肠癌(CRC)患者的一线治疗；
而在2017年，FDA已批准K药用于MSI-H/dMMR的不可切除或转移性实体瘤患者的治疗了，近期国内也有可用于MSI-H的不可切除或转移性实体瘤的免疫治疗药物。总的来说，MSI-H/dMMR的实体瘤患者均可考虑单药免疫治疗。
参照2021版《子宫内膜癌分子检测中国专家共识》MSI状态可通过PCR法（MSI-PCR）或高通量测序方法（MSI-NGS）进行判断，结果分为MSI-H、MSI-L和MSS。MSI-PCR检测需同时采集肿瘤标本和配对正常外周血标本。在子宫内膜癌和结直肠癌中，MSI-PCR、MSI-NGS和MMR蛋白检测结果一致性高。
另根据2019年发布的《结直肠癌及其他相关实体瘤微卫星不稳定性检测中国专家共识》中指出“基于外周血循环肿瘤DNA的MSI-NGS算法已经展露头角为肿瘤组织取样困难或不足的晚期实体瘤患者提供新选择”，因此用血液样本检测MSI也是可行的。
总结
MSI及TMB与PD-L1表达均为广泛认可的免疫治疗生物标志物，三者互不影响，均可独立用于预测免疫治疗获益情况，但因为检测技术不同，PD-L1表达检测仅限于组织标本与IHC技术，MSI和TMB则都可以使用NGS技术检测，样本选择也更为广泛。
因此血液样本并非完全不可用于预测免疫治疗获益情况，只是需要选择不同的生物标志物以及检测技术，可以用血液样本检测MSI或TMB实现，而不是用所谓的血液PD-L1检测浑水摸鱼，切记！
因为TMB需要做300个基因以上的全基因套餐，一般这种套餐的费用较高，TMB-H或MSI-H的人群比例也相对较低，检测性价比不高，个人观点经济条件一般的家庭并不需要强求，量力而行即可。
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