介入治疗（下）介入治疗在肺癌中的应用与治疗效果
作者：闵消融技术是介入治疗的一种，较常用于肝癌、肾癌等治疗，现也开始探索在肺癌中的应用。很多病友对于这个新兴的技术比较陌生，一部分对其抱有很高期待，另一部分则担心消融可不可靠，本文就简单介绍一下消融技术治疗肺癌的适用范围及效果。
消融的应用范围
《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识（2018版）》中，根据治疗目的将消融手术分为治愈性消融和姑息性消融两大类。
治愈性消融指的是通过射频消融等技术让肺部肿瘤组织完全坏死，并达到治愈和延长生存的目的；姑息性消融是指通过射频消融，最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、缓解症状和改善患者生活质量的目的。
这种定义式的描述较难理解，用比较通俗的话来说，治愈性消融就是当病灶比较小时可以通过消融彻底杀灭；当病灶偏大的时候，一次消融可能难以彻底处理，只能姑息减瘤。
治愈性消融
能否达到治愈性消融的主要因素取决于病灶大小≤3cm，但我们知道小结节并不只是早期肺癌，在中晚期肺癌中也可能存在单肺或双肺散发小结节，因此治愈性消融的目标人群又可以分为两大类：
[*]因特殊原因不能手术的早期肺癌患者；
[*]肺部原发病灶控制良好，但存在转移灶且数量低于限制的中晚期患者。
第一类人群很好理解，但很多病友对于第二类病人难以把握。其实并不复杂，比如某个患者服用靶向药期间原发灶稳定，但是同侧或对侧肺部出现一个2cm左右的磨玻璃结节，此时即可以考虑采用治愈性消融将这个2cm的疑似转移灶直接做掉，尽可能延长治疗维持时间。
姑息性消融
当病灶＞3cm时，单针单次消融较难实现完全杀灭的效果，因此只能进行姑息性消融，尽可能的让肿瘤局部坏死，或通过多针/多次消融尽可能的杀死肿瘤，达到减瘤目的。姑息性消融的适用人群较多，大致可分为：
[*]原发肿瘤＞3cm且不能手术的肺癌患者；
[*]转移瘤数量及大小超出治愈性消融限制的肺癌患者；
[*]原发肺癌术后复发的患者；
[*]各种治疗耐药进展或复发的肺癌患者；
[*]局部肋骨、椎体骨转移难治性疼痛的肺癌患者。
比如某个患者肺部肿瘤偏大甚至超过5cm，这种情况下单针单次消融做不到将肿瘤完全杀死，只能通过多次进针或者同时采用多针布局，尽可能的将肿瘤覆盖，达到缩瘤减瘤的目的。
消融的疗效
消融治疗不同于病友熟悉的化疗、免疫治疗、抗血管生成治疗以及靶向治疗，属于物理治疗手段，但又不同于手术切除病灶能看得见摸得着，因此很多病友对于消融的效果存在担心。
消融的疗效评估指标不同于上述药物治疗，不参考ORR、DCR等等指标，其主要评估指标为技术成功率（Technical success rate）、复发率（Recurrence rate）、原位进展率（Local tumor progression），还有大家最熟悉的总生存期OS，接下来就聊一聊消融的疗效性能到底如何。
技术成功率（Technical success rate）
技术成功率指的就是做了消融之后病灶完全坏死的比例，比如100个病人中有80个病人的病灶做完后都坏死或消失，那技术成功率就是80%。
2018年的一篇荟萃分析综合了既往25个非小细胞肺癌消融治疗的研究，其中7个研究统计了技术成功率从80%到100%不等，汇总之后统计整体成功率为96%。然而由于是荟萃分析，所选研究纳入病人的病灶大小有差异，从0.5cm-11cm不等，而消融的成功率也受到病灶直径大小的影响，越大的病灶越不容易消融完全，而3cm以下病灶的消融成功率非常高，接近100%。
原位进展率（Local tumor progression）和复发率（Recurrence rate）
“做完消融之后还会复发吗？”这也是很多病友会担心的问题，毕竟复发是个很讨厌的事情，谁也不想好不容易费时费力做完一次消融，过不了多久结节又重新长出来。
原位进展率是指消融部位重新复发的比例。同样来自2018年的荟萃分析，同样有7个研究的原位进展率从11%-35%不等，将全部678例病理汇总统计有175例发生原位进展，整体原位进展率为26%。另外2015年来自山东省立医院的一份小样本研究纳入35名IIIB-IV期NSCLC病人接受微波消融辅助（MWA），其中有5名发生原位进展，占比14.3%。
通过这些研究，我们可以知道消融成功后在原位复发的概率并不算高，大部分病灶在消融后没有出现原位复发。
虽然消融术后原位进展比例不算很高，但并不代表不会再在其他部位出现转移。上述荟萃分析中有6个研究的复发率从3%-75%不等，除消融部位以外的其他部位仍可能出现转移灶。山东省立医院的研究也同样出现类似问题，35名中晚期非小细胞肺癌患者接受消融后有20名病人出现远端转移。
这样的结果再一次提醒我们介入消融是一种局部治疗，中晚期患者即使用了治愈性消融处理了部分小结节，还是需要继续使用全身性治疗控制其他病灶。
无病生存期DFS及总生存期OS
因为消融技术有时也用于中晚期病人，这类病人往往还接受其他系统治疗，所以对于这部分病人讨论消融术后的PFS及OS容易受多种因素影响，这里就不纳入讨论，以下主要为早期患者做消融后的生存分析。
2021年的一项荟萃分析最终纳入了8项I期NSCLC采用消融手术治疗的的研究，其中有6项研究对比了手术与消融治疗后的DFS，共347名I期患者接受手术治疗而有255名患者接受消融治疗。手术患者的1-、2-、3-、4-及5年DFS率分别为94%、82%、80%、58%以及30%，而消融患者则为86%、66%、66%、59%和37%。
进一步分析发现手术患者的1、2年DFS显著优于消融患者，但3、4、5年DFS率差异不明显，预示I期病人接受消融技术治疗在1-2年内复发的概率略高于手术，超过2年后复发率与手术相似。
全部8项研究都对比了手术与消融后病人总生存期的差异，总共460名病人接受手术而有332名患者接受了消融治疗，手术患者的1-、2-、3-、4-及5年OS率为95%，87%，76%，64%和49%，而消融患者则为92%，78%，62%，57%以及41%，两组间并未发现统计学差异。
根据这两组结果，我们可以看到消融技术并不像很多病人害怕的那样，存在做不干净、很快复发的问题，相反对于像早期病人，病灶较小较少的情况，大部分病人做完消融后都能保持较长一段时间不出现进展，并且分别接受两种技术治疗的患者的5年生存率并无显著差异。
个人推测出现这种现象的原因，可能是由于消融技术的创伤相对更小，即便短期出现复发，也可以进行二次消融达到消除目的；手术虽然切除更加彻底，但出于保护病人考虑，较少选择二次手术。
副作用/并发症
消融手术会引起哪些副作用/并发症也是很多病友关心的问题，担心会不会对病人造成很大负担反而耽误病情。
肺部消融最常见的副作用为气胸，发生率3.7%到59%不等，诱发气胸的因素包括病人年龄、病灶位置以及是否有肺气肿等等。除此以外，肺部消融可能出现的副作用还包括胸腔积液、血胸、肺炎、疼痛以及咳血等等。
虽然肺部消融可能导致的副作用种类繁多，但严重副作用的发生率一般为3%-29%，轻度副作用发生率则为10%-64.9%，肺部消融导致死亡的概率为0.5%-6%。整体上来说，肺部消融带来的副作用大多数在可控范围内，安全性是可以接受的。
总结
介入消融是一种比较成熟的局部治疗方式，并不局限于肝、肾等病灶治疗，在肺癌治疗中也可以根据情况使用。以3cm大小为界限，可以分为治愈性消融和姑息性消融两种方式。
病灶较小且不能手术的早期肺癌病人，或其他病灶控制稳定但想处理个别小病灶的中晚期肺癌病人都可以考虑尝试治愈性消融。
虽然消融的效果不像手术一样直接，但根据技术成功率、原位进展率以及复发率等疗效评估指标，治愈性消融的疗效还是非常不错的，成功率基本在80%以上，且较少出现原位复发；另一方面，消融确实也会引起诸如气胸、咳血等一系列副作用，不过严重以及致死不良反应的比例并不高，整体安全性可控。
总的来说，能否选择治愈性消融手术的关键还是在于病灶大小以及数量，3cm以下的病灶可以根据情况考虑介入消融。需要注意的是，不要盲目相信广告宣传，正确认识消融技术，有使用的限制并且存在成功率，并不是做了就一定成功且不复发。谨慎考虑与决定。
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