85%的肿瘤患者存在骨转移，掌握治疗方法提高生存率！
作者：pear随着近日2023年医保目录公布，一些大家期盼已久的常用药也进入了医保减轻了大家的负担，其中就有大家关心的骨转移类药物。
许多患者和家属可能认为，一旦发生骨转移，就意味着被“判了死刑”，这其实是错误的观点。如果我们能及时发现骨转移并尽早治疗，不仅能延缓骨痛，还能延迟或降低像骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SREs）的发生，延长患者生命。
今天我们就来聊聊骨转移的治疗及如何应对骨转针的不良反应。
什么是骨转移？骨改良药物该怎么选？
骨转移，顾名思义，就是肿瘤细胞转移到人体的骨骼中。当罹患一种癌症时，随着病情进展，癌细胞侵入血管，随着血液流动，有可能进入到骨骼中并继续生长，形成骨转移。（注意，骨转移和原发性骨肿瘤是两回事。）
各类肿瘤发生骨转移的几率都比较高，比如前列腺癌85%，乳腺癌70%，肺癌30%-40%，肾癌20-25%等。
问：骨转移为什么可怕？因为它容易引起的骨相关事件（SREs），如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等会显著缩短肺癌患者的生存期，有研究显示生存时间可缩短一半。
问：骨转移有什么症状？一部分人没有症状；一部分人会出现如下常见症状：1、骨痛2、病理性骨折（容易和外伤混淆）。3、脊髓压迫的症状，比如类似腰椎间盘突出的表现、下肢的不适甚至大小便功能的障碍。4、血生化检查中出现血钙增高等表现。
问：为什么还需要骨改良药物？因为化疗等方案仅能杀灭恶性肿瘤细胞，并不能从根本上修复破坏的骨质，骨相关事件发生比例依然较高。骨改良药物则可以保护我们的骨骼，缓解疼痛，延迟或降低骨相关事件的发生。
研究发现，如果能够在骨转移确诊后3个月以内联合骨改良药物治疗，可以显著降低患者骨相关事件发生率。
问：骨改良药物怎么选？具体该选哪种骨保护药物进行治疗，需要根据患者病情、身体情况以及经济条件来决定。比如长期应用唑来膦酸后骨转移部位情况稳定，可以与医生商量降低给药频率至12周一次。虽然是辅助用药，剂量的增减也尽量在医生的评估下进行，力求获得最大的临床收益。
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骨转移药物有哪些？不良反应如何应对？
骨改良药物主要包括双膦酸盐类药物（主要是唑来膦酸）和地舒单抗，也是大家常说的“骨转针”。
1、双膦酸盐
01、作用机制根据双膦酸盐 P-C-P 结构的 R2 侧链上是否含氮原子，可分为含氮BPs（帕米膦酸、伊班膦酸、唑来膦酸）和不含氮BPs（依替膦酸、氯膦酸）。
02、双膦酸盐根据作用强度和上市时间可分为三代理论上第三代 BPs 作用强度是第一代 BPs 的 1000 ～ 100 000 倍。实际应用中，通过不同给药途径、剂量调整降低作用差距。
注意：双膦酸盐骨转针的主要作用是延缓病灶部位被肿瘤破坏的进程、肿瘤缩小后促进修复以及缓解局部疼痛。一般不能直接治疗转移瘤，通常作为全身抗肿瘤治疗的辅助用药。
2、地舒单抗
01、作用机制特异性靶向RANKL抑制剂。RANKL是破骨细胞上RANK受体的配体，二者结合促进破骨细胞的成熟。地舒单抗阻止了RANK的结合，也就抑制了破骨细胞的形成，降低骨吸收。
同时，由于乳腺癌等肿瘤细胞上也表达RANK，地舒单抗也可以直接杀伤肿瘤细胞，抑制骨转移。
地舒单抗用于实体瘤骨转移推荐剂量为每4周一次，一次120mg。
在2023年版国家医保药品中，地舒单抗注射液也新增了医保适应症，详情可以点击阅读《地舒单抗进医保了！治疗骨转移我们“有计可施”》。
02、地舒单抗与双膦酸盐对比
优点：
[*]地舒单抗具有靶向的、直接的抗肿瘤作用。
[*]地舒单抗通过非特异性网状内皮系统代谢，而不是双膦酸盐的肾脏代谢，因此更适合肾功能差的患者。
[*]皮下注射，比静脉注射更方便。
[*]可用于双膦酸盐疗效不佳或渐渐失效的患者。
注意：
[*]地舒单抗不要轻易停药或换药。有报道其停用后多发性骨折的风险反而上升，建议停药后六个月内用双膦酸盐药物过渡，防止骨溶解现象反弹；
[*]地舒单抗引起颌骨坏死和低钙血症的概率比唑来膦酸要高一些。
3、骨转针常见不良反应及注意事项
（1）颌骨坏死：
长期应用双膦酸盐会增加颌骨坏死的风险，尤其是唑来膦酸。口腔状态不佳的患者可以改用伊班膦酸或暂时停药。（点击阅读《骨转针最严重的副作用，如何应对？》）
注意事项：
[*]在应用双膦酸盐治疗前检查口腔，避免牙科手术或等口腔内伤口愈合后再继续治疗；
[*]注意口腔卫生，必要时加用抗菌药物预防口腔感染及颌骨坏死；
[*]至少每年两次全面的口腔检查；
[*]治疗结束后的仍应进行口腔定期随访。
小爱提醒之前论坛患者家属与我们分享了自己母亲因为“使用地舒单抗期间拔牙后引起上颌骨坏死”的求助帖，小爱将讨论帖子进行整理，供大家参考，希望能帮助大家抗癌成功！点击阅读《肺癌患者真实分享：上颌骨坏死我们决定这样自救》。
（2）肾毒性：
双膦酸盐可能导致患者肾功能受损，合用同样有肾毒性的铂类或自身肾功能不全的患者慎用。肌酐清除率≥30 mL/min的患者注射唑来膦酸需减量，也可以输注帕米膦酸或伊班膦酸；肌酐清除率<30 mL/min的患者输注伊班膦酸需减量。
注意事项：
[*]使用骨改良药物前应进行肾功能评估;
[*]定期检测肾功能相关指标，重点关注血肌酐指标，监测电解质水平，及时予以对症处理，必要时调整骨改良药物剂量，可降低肾不良反应发生率；
[*]地舒单抗不经肾脏代谢，当患者出现肾功能下降时，应充分排查其他原因。
（3）低钙血症：
血钙水平低或肾功能不全的患者发生低钙血症的风险更高。
注意事项：
[*]每天至少补充钙 (500 mg) 和维生素D(400 IU) ；
[*]定期监测电解质水平(血钙指标)，注意和治疗前进行比对；
[*]定期复查心电图。
（4）流感样症状：
骨改良药物流感样症状的发生率约为19.8%，一般发生于首次注射后 3天内，症状多为轻至中度，如发热、疲乏、寒战及关节或肌肉疼痛等。双膦酸盐引起的流感样症状在初始用药的第 24～48小时达到高峰，3天后逐渐缓解。
注意事项：
[*]对于体温 <38.5℃ 的发热患者，可采用物理降温；
[*]对于体温 ≥38.5℃ 患者，建议给予解热镇痛药物及补液等对症支持治疗；
[*]对于持续高热的患者，可考虑联合地塞米松等激素类药物治疗。
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日常护骨的3点诀窍
1、吃食物补钙：许多食物中也含有丰富的钙，例如酸奶、牛奶、沙丁鱼、三文鱼、海带、紫菜虾皮以及豆类、绿叶蔬菜、粗粮等，这些食物中都含有丰富的钙和多种维生素、矿物质等，是肿瘤骨转移患者补钙的优选途径之一。
维生素D：对于正在使用骨保护药物的骨转移患者来说，建议每日定时服用足量的钙片（≥500mg）和维生素D（≥400IU），可以随餐或在餐后一小时服用，以促进钙和维生素D的吸收。
数据显示，在骨保护药物治疗期间，未补充维生素D和口服钙剂会使低钙血症的发生率升高5~6倍，如果治疗前血钙低于正常水平或肾功能不全，还会进一步增加低钙血症的发生风险。更多补充维生素d信息点击阅读《这种维生素很多癌症患者都缺，补好了活得更好！》。
温馨提醒：高钙血症要避免补钙，否则容易导致厌食、恶心、呕吐、便秘、腹痛、嗜睡，甚至意识模糊及昏迷等。
2、晒日晒：适当日晒有助于钙的合成吸收，特别是冬季，做好保暖措施后沐浴阳光还会让心情更好。
3、动发生骨转移的患者，特别是脊椎、腰椎转移的患者最好睡硬板床，如果转移发生在下肢，应尽量避免负重，减少活动量。与此同时，尽量减少触摸或按摩肿块。
大家可以使用合适的助行器，穿防滑鞋，保证房间有足够的亮度，防止跌倒而引起骨折。在生活中不要提拿或高举重物，也不要突然转头、弯腰，更不要做剧烈活动。更多运动信息点击《2023年权威指南推荐，这样做帮助癌症患者活得长！》。
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小爱提醒
对于骨转移的治疗早发现、早治疗迫在眉睫！患者需要按时复查，居家时密切关注身体异常，特别是高发人群和好发部位。高发人群：肺腺癌骨转移发生率最高，其次为小细胞肺癌和鳞癌。
好发部位：发生于脊柱者占50%，股骨占 25%，肋骨和胸骨占12%。
深入了解骨转移后其实它“有迹可循”，也“有计可施”，因此如果你经常出现莫名肩膀疼、腰背疼痛、或肢体麻木，就需要警惕骨转移的发生，应立即到医院检查，比如血液检查、影像检查，尽早发现，尽早治疗。祝大家都能“强筋壮骨，不惧癌症”！
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参考文献《肺癌骨转移治疗专家共识（2019版） 董智,赵军,柳晨,等.肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版).中国肺癌杂志,2019,22(04):187-207.Yang Y, Ma Y, Sheng J, et al. A multicenter, retrospective epidemiologic survey of the clinical features and management of bone metastatic disease in China. Chin J Cancer. 2016;35:40. Published 2016 Apr 25. doi:10.1186/s40880-016-0102-6 上海市卫生健康委员会. 补钙前应先知道的补钙知识. . 北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会, 中国胸外科肺癌联盟. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版). 中国肺癌杂志, 2019, 22(04): 187-207.1.中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物安全性管理专家共识 . 中华肿瘤杂志, 2021, 43(6) : 622-628. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20210413-00312.
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