沃森肿瘤“败走中国”启示录

作者：张禹

  G% U; p+ _4 r/ D1 v9 f沃森肿瘤是IBM沃森2017年开始打入中国市场的医疗AI产品之一，是一款IBM公司打造的医疗认知计算系统，被誉为肿瘤学界的“阿尔法狗”，可支持包括肺癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌在内的8个癌种的治疗。
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作为IBM沃森的拳头产品，其本质上是决策支持系统，为医疗工作者提供决策支持，并且提供医疗循证证据。然而四年时间已过，本应该成为肿瘤医生强力助手的沃森肿瘤却已经在中国大陆停止销售，原先的客户也无法继续使用沃森肿瘤产品。这其中的原因究竟为何，是沃森肿瘤公司的内部原因，还是在中国市场的“水土不服”？我们来一探究竟。

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沃森肿瘤从暖春到寒冬

8 ~1 Q* m1 i6 Q沃森进入中国市场，是看到中国整体的肿瘤治疗“非常不规范”。沃森曾委托咨询公司进行了调研：在东北的一些区域，医生给肿瘤患者的治疗方案与标准指南比，只有30%的一致性。就是在这样的背景与其不遗余力地推动之下，2017年3月至2018年上半年，中国已有81家医疗机构与之签约，这个数字占到沃森肿瘤在全球客户——270余家医疗机构的近三分之一。
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但与此同时，在大洋彼岸，沃森肿瘤的研发者，IBM沃森却迎来了各种传言：营收下滑、产品恶评、裁员风波、总裁辞职，业务板块有收紧甚至项目裁撤。更加更糟糕的是，沃森肿瘤的“差评”也开始不断爆出，最严重的莫过于，2018年7月底，STAT曝出IBM内部资料称，沃森的医疗AI产品做出了错误诊断并开出不安全药物。        
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* N3 T5 u+ q0 d8 f同时一些国内政策上的调整，沃森领导团队的“好高骛远”以及国内医生的个人心理因素，也都同时阻挡着沃森肿瘤进一步的占领中国市场。然而这一切是沃森“败走中国”的真正原因吗？
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肿瘤治疗方案的"个性化"和"标准化"

# d: C& B2 p6 N! b沃森肿瘤解决方案是在基于肿瘤学相关专业知识、300本医学学术刊物、200册医学教科书等1500万页的医疗信息数据库建立起来的。医生只要在电脑上输入患者的各种临床信息，沃森肿瘤解决方案便会诊断出患者的状态，并提出治疗建议。这看似庞大的数据，不由得使人相信：如此标准化治疗体系，一定能为患者找到最好的治疗方案。
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相对的，肿瘤作为一类复杂疾病，其特性是细胞的异常增长，因为这些细胞区别于正常细胞，所以被称为癌细胞。正是种种不同的区别也让癌症成为一类个性化的疾病，不同人使用同种药，效果和副作用都不尽相同。但同时尽管每一个体都有自身的特点，但是医生也不绝会给1000个患者制定1000种方案，所以看似沃森肿瘤的标准化治疗并无不妥之处。

然而，如图灵奖得主 Yoshua Bengio 所言：在医学文本文件中，人工智能系统无法理解其模糊性，也无法了解人类医生注意到的微妙线索。就是这一点微妙线索，很可能就导致医生会通过综合患者的多维度信息，来针对患者采取一些个性化的治疗。恰恰医生非常擅长做复杂的抽象推理判断，而目前AI是所无法做到的。

例如，一位转移性的肿瘤患者，在按照标准一线治疗方案后，没有取得良好效果。这时，临床医生大多会结合患者疾病情况，影像学的参考以及药物的不良反应等诸多因素，采取个性化的二线治疗手段，而不是一味的按照临床指南进行标准的二线治疗手段。这也就体现了个性化治疗在肿瘤临床的必要性。
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部分专家提出“中国肿瘤最大的问题，首先是标准化、规范化的问题，其次再谈个性化”；而又有专家提出“个性化医疗将成为肿瘤治疗的大势所趋”。肿瘤治疗方案的"个性化"和"标准化"之争，是近年来医学学术上颇为热门的话题。也正是这一话题，似乎也成为了压倒沃森肿瘤迈进中国市场的重要一环。

# g5 c' X9 y' u0 i3 i9 y不过，肿瘤治疗方案的"个性化"和"标准化"之争，即便是在沃森肿瘤“败走中国市场”之后，这样的话题也会一直被讨论下去。因此，我们又该如何看待肿瘤的"个性化"和"标准化"呢？
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“标准化”肿瘤治疗在我国的推行

% ?% H$ b; |3 i2 }( E4 j《中国临床肿瘤学会（CSCO）常见恶性肿瘤诊疗指南》于2016年开始出版，涵盖了常见恶性肿瘤诊治相关领域。过去5年，共发行近百万册，超过800名肿瘤学专家参与过指南编写。大规模随机对照的高级别临床研究证据，是制定指南的关键依据。该《指南》为各领域肿瘤提供了大量的标准治疗推荐，是肿瘤医生在临床上重要的工具。

, E5 V! J7 X. u4 _5 F6 [. l+ N在绝大多数情况下，按照标准化进行肿瘤治疗，治疗效果良好且花费较少。然而，在20世纪和21世纪的前十几年里，我国的肿瘤治疗中却普遍存在着“百花齐放”的不正常现象，同样的肿瘤患者在不同医院和医生手中有着完全不同的治疗方法。一些医生不遵从最权威的肿瘤治疗指南（中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南），不排除对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其他方案，并且有充分证据表明这种方案更改对患者是有害无利，因为会增加患者的经济花费、毒副反应甚至死亡率。
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8 o: H" C1 L8 I) \/ U8 |- C; q而当时在医学发达的欧美国家，除了接受临床试验的患者外，绝大多数肿瘤患者都会接受标准和规范的治疗方案。标准化综合治疗是肿瘤诊治中的关键所在，不仅可以降低治疗成本、提高患者的愈后生存率，还可以提高医务人员的业务水平。由此可见，肿瘤的标准化治疗具有十分重要的意义。
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随着近些年来我国对肿瘤治疗的规范化不断加强，标准化治疗已深植肿瘤医务工作者的日常当中，为肿瘤患者更好的治疗并适当减轻经济压力。而如前文所说，标准化治疗也存在着一定的缺陷性，那么又该如何在标准化治疗的基础上，融合上“个性化”呢？
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“个性化”肿瘤治疗的展开

8 e/ x4 g* |* y( @# b4 H什么是最权威的的肿瘤治疗指南？这似乎并没有定论，比如美国NCCN指南，被视为是比较权威的。但机械性遵从该指南的美国医生，恐怕也寥寥无几。因为指南会随着医疗及科技的发展动态更新，如今年4 月在北京召开的“2021 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会”上，共有 33 部《指南》发布，其中23部进行了更新，10部首次发布。但有时候更新需要经过很长时间，这个时候如果医生被动等待指南更新，往往会耽误患者的治疗。循证医学的根本，需要考虑三大要素，除了遵循临床研究证据外，还要照顾患者的感受、结合医生经验，而后两者是非常重要的。这后两者也就是肿瘤个性化治疗所关注的重点。

作为证据的临床研究与实际的临床实践往往是两回事，临床研究入组的患者，往往是经过千挑万选的，但临床实践过程中，面对的病人情况又是千变万化。晚期病人或者晚期复发的病人，往往没有标准方案，很多时候就需要考虑个性化治疗。在国外，第一个治疗方案失败后，就会推荐参加临床研究，基本会根据患者病情和既往用药敏感性制定“个性化”治疗方案。
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5 n, [$ ~& j9 k& L$ ~! v- b但“个性化”治疗也同样存在前文提到的问题，因此遵从肿瘤指南的标准化治疗与个性化治疗的平衡问题，对肿瘤治疗来讲还任重道远。目前阶段只能将 “循证医学、诊疗规范化、治疗个体化”作为肿瘤治疗的规范原则，但随着医学水平的发展，肿瘤治疗也开始尝试突破这一平衡问题，需要值得我们的关注。

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从“看病”到“看人”

医学发展经历了从经验医学、实验医学到循证医学、精准医学的发展。当前，我们所处在的循证医学，其实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究依据。一位优秀的临床医生应该具备丰富的临床经验，又能依据现有的最好科学依据来指导临床实践，两者缺一不可。

精准医学是依据患者内在生物学信息以及临床症状和体征，对患者实施关于健康医疗和临床决策的量身定制。其旨在利用人类基因组及相关系列技术对疾病分子生物学基础的研究数据，整合个体或全部患者临床电子医疗病例。

当我们面临从循证医学走向精准医学，却又要面对平衡肿瘤个性化治疗与标准化治疗之争的考验。在个性化治疗与标准化治疗中寻求到最优解，避免掉入过度医疗的陷阱，首先是医生与患者达成相互理解和支持。其次，把个体化研究得到的超适应征指征用于指导其具体的临床实践，当然这也面临着技术层面和法规层面的挑战，也是未来亟待解决的问题。最后，个性化治疗需要医疗技术的发展。随着基因测序技术的进步，人们已经可以进行癌细胞和正常细胞的测序，进行比对去发现癌细胞和正常细胞的不同基因。得益于此，个性化医疗才能够有更多的依据。
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% v9 K' m2 F/ m3 {, H这样的一个发展过程，也正如我们所讲，肿瘤治疗正在从“看病”到“看人”。
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总结

沃森肿瘤的“败走中国”，已经成为了既定事实。而其中折射的各种问题，却也引发我们进行不断地探讨。从“标准化”治疗与“个性化”治疗之争到二者之间的平衡，乃至从循证医学向精准医学的发展，这一切都给医疗人足够的启示。我们也能预见到，找到规范化诊治框架和个体化临床实践之间的平衡点，也将成为未来很长一段时间肿瘤治疗的主线。