非小细胞肺腺癌伴骨、脑M，IVb期

男56岁右上非小细胞肺腺癌伴骨、脑M，IVb期

既往史：患者职业为厨师，既往有油烟接触史，二手烟接触史。

家族史：母亲78岁原发性肺癌。

病史：
2020-5-4患者体检发现右肺占位。
2020-5-7胸部CT：1.右上肺占位，大小约68X55mm，未除外肺癌并双肺、右肺门及纵隔淋巴结转移；2.右上肺炎；3.左冠状动脉局部硬化；确诊右上肺腺癌伴骨、脑M，IVb期。

治疗史：
一线：
2020-6穿刺基因检测提示EGFR19del，开始每日口服凯美纳治疗。
2021-1体感较差，胸部疼痛无法入睡，怀疑凯美纳耐药，尝试加倍凯美纳，副作用大且体感未好转后停药。
2021-2第二次穿刺基因检测提示EGFR19del不变，未发现t790m。

二线：
2021-3-3开始每日口服奥希替尼。
2021-3-3胸部CT平扫：1.右肺上叶肿块占位，考虑肺Ca，大小约36mmX43mm，病灶周围软组织结节影，考虑转移瘤；2.纵隔及右肺门多发淋巴结，部分稍肿大；3.右侧胸膜局部稍增厚粘连；4.主动脉辦及左侧冠脉钙化斑块。上腹部：1.胸骨、部分胸腰椎及肋骨多发转移瘤；2.胆囊小结石；3.右肾结石，大小约为10mmX8mm，双肾囊肿，部分复杂型。颅脑增强MR：左侧基底节小结节。

2021-3-9、2021-4-1行多西他赛80mg+卡铂0.5gd1+替雷利珠单抗200mg治疗，除治疗期间外，同时口服奥希替尼。
2021-4-19胸部CT平扫：1.右肺上叶肺Ca病灶较前相仿，大小约36mmX43mm，2.纵隔及右肺门多发淋巴结，部分稍肿大，部分较前稍增大；3.胸骨、部分胸腰椎及肋骨多发转移瘤，较前相仿。

2021-4-24行吉西他滨1200mg+顺铂35mg+替雷利珠单抗200mg，后因副反应大患者拒绝治疗，后续继续口服奥希替尼。
2021-7-9持续口服奥希替尼，胸部CT：右上肺癌灶较前缩小，大小约33mmX25mm，右上肺转移瘤较前缩小、减少，余肺内转移瘤己消失；2.右上肺炎；3.左冠状动脉局部硬化。颅脑增强MRI：左侧基底节小结节。

2021-9-8持续口服奥希替尼，胸部CT：1、右肺上叶占位，大小约31mmX21mm，右侧胸膜增厚粘连。2、双肾多发囊肿。最大者约20mmX17mm，右肾实质高密度影，考虑钙化可能。
2021-11-10持续口服奥希替尼，胸部增強CT：右上肺癌灶及右上肺转移瘤均较前稍增大，大小约39mmX32mm，淋巴结转移瘤部分较前稍缩小；2右上肺炎，炎症较前吸收；3.左冠状动脉局部硬化。

2021-11-18患者疗效评价SD(增大)。
2021-12-6放疗科会诊意见，建议完善相关检查(颅脑MRI，胸部上腹部CT，以及全身骨扫描心肺功能评估等)，若病灶局限，可考虑继续服用奥希替尼的基础上，针对增大的右上肺病灶行分阶段放疗及同期小剂量增敏化疗。
2022-12-8胸部CT增强、血管造影成像CTA(套)：1.右肺上叶肿块，大小约45mm×50mm；2.肿物旁可见数个小结节，大者长径约5mm，考虑转移瘤。3.右肺门、隆突下数个稍大淋巴结，大者短径约12mm，考虑转移瘤。4.左肺下叶条片状模糊影，考虑少许炎症。5.左肺上叶尖后段小结节，大小约3mm×3mm，考虑增殖灶可能。6.右侧肾上腺体部结节状增粗，考虑增生可能。双肾可见数个囊性灶，大者长径约21mm考虑囊肿，部分为复杂囊肿伴钙化，双肾小结石。7.扫描所见骨质未见破坏征象。
2022-12-8颅脑、胸部MR增强：1.右肺上叶肿块，大小约41mm×41mm；2.肿物旁可见数个结节，大者长径约16mm，考虑转移瘤。3.右肺门、隆突下数个稍大淋巴结，大者短径约12mm，考虑转移瘤。4.左侧基底节区小片状强化影，考虑血管影可能，建议复查。5.左侧上颌窦炎。
2022-12-20胸部正侧位DR：1.右上肺见一不规则肿物，大小约46mm×44mm，边缘可见浅分叶及短毛刺，累及水平裂，可见胸膜牵拉凹陷，其内密度不均。2.右上肺野病变周边见少许斑片及类结节影，考虑炎症与转移鉴别。3.右肺门稍增宽，可疑淋巴结肿大。

2021-12-22开始行第一段胸部放疗；同期行白紫+奈达铂小剂量化疗。除治疗期间外，持续口服奥希替尼。
2022-1-18胸部CT增强、血管造影成像对比2021-12-07：1.右肺上叶肿块，最大范围约40mm×50mm，较前稍缩小；2.肿物旁小结节，大者长径约3mm，考虑转移瘤，较前减少、稍缩小。3.右肺门、隆突下淋巴结，大者短径约12mm。较前稍缩小；4.右肺门淋巴结，较前相仿。5.左肺下叶少许炎症，较前减少。6.左肺上叶尖后段小结节，大小约3mm×3mm，考虑增殖灶可能，较前相仿。7.右侧肾上腺体部结节状增粗，考虑增生可能，较前相仿。8.双肾可见数个囊性灶，大者长径约21mm，考虑囊肿，部分为复杂囊肿伴钙化，较前相仿。9.双肾小结石。10.扫描所见骨质未见破坏征象。
2022-1-18颅脑、胸部MR平扫增强对比2021-12-7片：1.右肺上叶肿块，大小约41mm×27mm，较前缩小，符合肺癌治疗后改变；2.肿物旁可见数个结节，大者长径约11mm，考虑转移瘤，较前缩小。3.右肺门、隆突下数个淋巴结，大者短径约8mm，考虑转移瘤，较前缩小。4.左侧基底节区小片状强化影，较前相仿。5.左侧上颌窦炎。
2022-1-24放疗科会诊意见，患者经过第一阶段放化疗后(剂量30GY/6次)，右肺上叶病灶及淋巴结明显缩小，疗效评估PR，无明显放射性肺炎情况。

2022-2-14行二段同步化疗：白蛋白紫衫醇82mg+奈达铂40mg，放疗剂量25Gy/5f。除治疗期间外，持续口服奥希替尼。
2022-4-21胸部CT平扫增强、血管造影成像CTA/CTV与2022-01-18片对比：1.右肺上叶肿块，最大范围约28mm×27mm，较前缩小；2.肿块周围、右肺上叶新见大片状密度增高影，考虑肺炎。3.纵隔及右肺门淋巴结，大者短径约12mm，较前相仿。4.左肺下叶少许炎症，较前减少。5.左肺上叶尖后段小结节，大小约3mm×3mm，考虑增殖灶可能，较前相仿。6.右侧肾上腺体部结节状增粗，考虑增生可能，较前相仿。7.双肾可见数个囊性灶，大者长径约21mm，考虑囊肿，部分为复杂囊肿伴钙化，较前相仿。8.双肾小结石。
2022-4-21颅脑MR平扫+增强对比2021-12-07片：1.右肺上叶片状灶，大小约29mm×27mm，较前缩小，符合肺癌治疗后改变；2.周围新见炎症。3.右肺门、隆突下数个淋巴结，大者短径约9mm，考虑转移瘤，较前变化不大。4.右侧额叶(Se1503-65)结节，大小约6mm×5mm，考虑转移瘤可能性大。5.左侧基底节区小片状强化影，强化程度较前减低。

2022-5-10行脑转移灶放疗，DT：30GY/5F。除治疗期间外，持续口服奥希替尼。
2022-6患者开始咳嗽，服用止咳药，未见效。
2022-6-24胸部CT与2021-09-08片比较：1.右肺上叶见结节样、片状密度增高影，大小约46mmX23mm，病灶较前稍增大；2.双肺感染性病变较前增多；3.右侧胸膜增厚粘连。
2022-6-29胸部CT与2022-6-24片比较，所见大致相同。

2022-7患者咳嗽气促加重，痰多，持续服用止咳药并化痰药，未见效。
2022-7-28胸部CT平扫增强、CTA/CTV对比2022-04-21片：1.右肺上叶肺门旁见片状软组织影，病灶包绕及阻塞右肺上叶支气管，右肺上叶见大片状不张肺组织，范围较前增大，2.右肺中下叶多发病灶，考虑放射性炎症，部分范围较前增大，部分范围较前缩小。3.双肺及双侧斜裂多个实性结节，部分较前增大，可疑转移瘤。4.右下气管旁、隆突下及右肺门淋巴结，大者短径约12mm，考虑转移瘤可能，部分较前稍增大。5.右侧胸腔少量积液。6.左肺下叶背段少许斑片灶，双肺及双侧斜裂见多发小结节，大者约10mm×8mm，考虑炎症，较前新见。7.右侧肾上腺体部结节状增粗，考虑增生可能，较前相仿。8.双肾可见数个囊性灶，大者长径约21mm，考虑囊肿，部分为复杂囊肿伴钙化，较前相仿。9.扫描所见骨质未见破坏征象。
2022-7-28颅脑MR平扫增强对比2022-4-21片：1.右侧额叶结节，大小约5mm×4mm，周围伴少许斑片状水肿影,考虑转移瘤可能性大，较前缩小。2.左侧基底节区强化影同前。

2022-8-1患者体感较差，痰多，咳嗽气促严重，声音嘶哑，心率快，食欲下降，睡眠质量差，体重下降严重。持续服用止咳药并化痰药，同时进行雾化吸入祛痰，未见效。
2022-8-29全身PET-CT对比2022-7-29CT：1.右上肺病灶代谢活跃，考虑肺癌伴部分右上肺不张，大小约48mm×65mm，大小较前相仿：2.纵隔隆突下、右肺门多个肿大淋巴结代谢活跃，最大者约10mm×14mm，疑转移；3.余双肺小结节代谢末见明显异常，最大者约5mm×6mm，转移待排；4.右侧额叶小片状水肿，结合病史，考虑转移瘤所致；5.左侧第7后肋局部代谢较活跃，未见明是骨质破坏。胸骨下段、L5椎体高密度结节代谢未见明显异常，建议随诊；6.右肺炎症，左肺部分实性结节代谢较活跃，最大者约1.2×1.3cm，范围增大，疑炎症，建议抗炎治疗后复查：7.右侧胸腔少量积液；8.右肺各段支气管受压变窄、部分闭塞。9.左肺门淋巴结代谢活跃，疑炎症10.右侧锁骨上区小淋巴结代谢略活跃，大小约0.5×0.8cm，疑炎症，建议随诊；11.肝囊肿；12.右肾上腺内肢稍增粗代谢较活跃，疑良性增生，建议随诊；12.双肾复杂性囊肿，右肾小结石，大者约1.7×1.8cm。13.前列腺钙化灶。

2022-8-29考虑奥希替尼耐药，开始口服奥希替尼联合安罗替尼治疗。期间持续服用止咳化痰药并雾化祛痰。
2022-9-22口服安罗替尼一盒后见头晕、心率快，后停药。
2022-9-23免疫检查：甲胎蛋白（AFP)2.16IU/ml；癌胚抗原(CEA)5.83ng/ml；糖类CA125(CA125)84.20U/ml；糖类抗原15-3(CA153)39.18U/ml；糖类抗原19-9(CA199)265.45U/ml。
2022-9-24停吃奥希替尼，开始三天抗感染消炎治疗。

2022-9-27行培美曲塞780mg+奈达铂120mg+贝伐单抗300mg方案化疗，2程后复查评价疗效。
2022-10-2患者体感较差，持续反复低烧头晕，阻塞性肺炎严重，压迫支气管，咳嗽气促较前加重，声音嘶哑无法说话，皮疹严重，难以入睡，住院8天，行抗感染消炎抗过敏输液与口服药物治疗，皮疹与低烧消退后10-10出院。
2022-10-14患者体感较差，反复低烧头晕，胸部，左侧第7后肋偶发疼痛，咳嗽气促较前加重，痰多阻塞，难以入睡，住院行抗感染消炎治疗，10-16、10-17夜晚咳痰带血，10-18加止血输液治疗后无咳血现象。
2022-10-15免疫检查对比2022-9-23：癌胚抗原(CEA)4.87ng/ml，较前下降；糖类CA125(CA125)38.44U/ml，较前下降；糖类抗原19-9(CA199)111.49U/ml，较前下降；
2022-10-18胸部CT平扫与2022-8-29片比较：1.右肺上叶肿块增大,最大层面约64mmX80mm；2.双肺感染病变吸收减少；3.右侧少量胸腔积液；4.左6、7后肋见陈旧性骨折征象。

2022-10-21行第二段培美曲塞780mg+奈达铂120mg+贝伐单抗300mg方案化疗。


问题：
1.9-27做了一次化疗，从10-18的CT平扫来看肿瘤大小增大了，但医生看片子对比8-29PET-CT说有效，并且CEA类指标下降，现在的方案是否有效？
2.10-21做了二次化疗，预计10天后做CT复查评估此疗程化疗，11月中旬做穿刺基因检测是否合适？以患者目前的情况取胸水做检测是否更安全？
3.患者前几天偶发左后肋轻微疼痛，8-29检查出左侧第7后肋局部代谢较活跃，10-18查出左6、7后肋见陈旧性骨折征象，是否考虑骨转导致骨质破坏？需要针对骨转局部治疗吗？
4.右侧额叶结节是否需要局部治疗？
5.患者2021-12、2022-2两次放疗结合小剂量化疗后评估有效，但新发炎症，后续炎症一直加重，之后是否还可以考虑局部放疗？
6.患者现在体感主要痰多咳嗽严重，声音嘶哑，用力咳嗽比较难受，吃了很多止咳化痰药无效，容易低烧头晕，是否只能通过控制肿瘤来减轻症状？

                               
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2022-8-29全身PET-CT

                               
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2022-10-18普通CT平扫

                               
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@阳光 @地狱老师 请教两位老师和其他患友只为父亲能多陪伴一些时间

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详细的治疗过程，整体治疗比较清晰。你没有考虑到第1代药为什么吃的时间那么短，为什么加免疫治疗就用那么短的时间不去尝试了？Pdl-11免疫组化应答到底是多少也没有一个结果。最要命的第2次基因检测，甚至包括第1次基因检测，都是那么垃圾的公司做的，是否准确？
考虑尝试奥希替尼+卡博替尼或者卡马替尼一个月看看效果把，只能去猜着使用药物了。

地狱老师 发表于 2022-10-22 23:44
详细的治疗过程，整体治疗比较清晰。你没有考虑到第1代药为什么吃的时间那么短，为什么加免疫治疗就用那么短的时间不去尝试了？Pdl-11免疫组化应答到底是多少也没有一个结果。最要命的第2次基因检测，甚至包括第1次基因检测，都是那么垃圾的公司做的，是否准确？
考虑尝试奥希替尼+卡博替尼或者卡马替尼一个月看看效果把，只能去猜着使用药物了。

谢谢老师的回答！一代药八个月耐药，原因没有想到，想着如果吃的是易瑞沙应该能吃久一些，但初诊医院和凯美纳药商有合作，还有两次基因检测都是此医院推荐，贵且垃圾！现在很后悔！本次检测打算自己找机构。
PD-L1表达只有TPS10%，当时吃奥希有效，医生建议可以先把武器藏一下，不然到后面无计可施，并且当时医院也不太好，开化疗和免疫的方案都不是最合适的，因此停了免疫治疗。
从21年12月就开始有进展了，后续一直吃奥希过来，判断奥希应该挺早开始缓慢耐药了，现在继续吃意义大吗？后续是否可以盲试下没吃过的二代药？

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@阳光～ 请教老师下一步治疗方案

                               
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其实我昨天看帖了，看了一半感觉太繁琐，刚刚重新又看一圈，一代药半年左右耐药，有几个原因，第一，有其他干扰靶点，第二，主靶点弱势，次靶点复杂且活性大，第三，免疫高表达也是靶向效果不好的原因，所以一般一代短时间耐药，应该重新穿刺，好好做个基因检测
回答问题，第一，影像提示病灶增大，CEA下降，应该以影像为准的
第二，穿刺其实最好是在没上化疗之前做，不过现在做也行，穿刺前后不要上抗血管靶向药
第三第四，你家应该考虑全身治疗方案，局部可配合，脑部如果寡转移，可以处理掉
第五，本来免疫药物和奥西一起用，我都担心出现肺炎，幸亏没有，后面放疗出现肺炎也有点意料之中，治疗太密集了，需要把肺炎治好再上其他治疗，肺炎容易反复
第六，咳嗽有痰，有可能是炎症引起，有可能是肿瘤引起，对症治疗
补充，基因检测得做一个，找一个好一点公司，靶向药，尝试安罗不如试试卡博

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阳光～ 发表于 2022-10-23 10:14
其实我昨天看帖了，看了一半感觉太繁琐，刚刚重新又看一圈，一代药半年左右耐药，有几个原因，第一，有其他干扰靶点，第二，主靶点弱势，次靶点复杂且活性大，第三，免疫高表达也是靶向效果不好的原因，所以一般一代短时间耐药，应该重新穿刺，好好做个基因检测
回答问题，第一，影像提示病灶增大，CEA下降，应该以影像为准的
第二，穿刺其实最好是在没上化疗之前做，不过现在做也行，穿刺前后不要上抗血管靶向药
第三第四，你家应该考虑全身治疗方案，局部可配合，脑部如果寡转移，可以处理掉
第五，本来免疫药物和奥西一起用，我都担心出现肺炎，幸亏没有，后面放疗出现肺炎也有点意料之中，治疗太密集了，需要把肺炎治好再上其他治疗，肺炎容易反复
第六，咳嗽有痰，有可能是炎症引起，有可能是肿瘤引起，对症治疗
补充，基因检测得做一个，找一个好一点公司，靶向药，尝试安罗不如试试卡博

谢谢耐心解答！祝阳光爸爸治疗一切顺利！

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赵先生2221 发表于 2022-10-23 03:15
谢谢老师的回答！一代药八个月耐药，原因没有想到，想着如果吃的是易瑞沙应该能吃久一些，但初诊医院和凯美纳药商有合作，还有两次基因检测都是此医院推荐，贵且垃圾！现在很后悔！本次检测打算自己找机构。
PD-L1表达只有TPS10%，当时吃奥希有效，医生建议可以先把武器藏一下，不然到后面无计可施，并且当时医院也不太好，开化疗和免疫的方案都不是最合适的，因此停了免疫治疗。
从21年12月就开始有进展了，后续一直吃奥希过来，判断奥希应该挺早开始缓慢耐药了，现在继续吃意义大吗？后续是否可以盲试下没吃过的二代药？

我觉得现在考虑我上面跟你说的一个治疗方案，或者化疗联合二代药物的结合更好一些。还有肿瘤继续增大，就要考虑重新穿刺重新做基因检测的问题。

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地狱老师 发表于 2022-10-23 21:57
我觉得现在考虑我上面跟你说的一个治疗方案，或者化疗联合二代药物的结合更好一些。还有肿瘤继续增大，就要考虑重新穿刺重新做基因检测的问题。

好的

                               
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