三阳乳腺癌肝骨转移治疗方案求助

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恳请版主及其他病友给予指点：

爱人今年30岁，去年8月初发现乳房肿块，乳房穿刺结果是ER-，PR+>20%，HER1-，HER2+++，2012.8至2012.12，6次新辅助化疗ET方案：多西他赛、表柔比星；2012.9.7至2013.8.26，赫赛汀1年；2012.12月，左侧乳房切除；免疫组化结果是ER+35~55%，PR+>75%，HER2++。
2013.2起，放疗16次；而后吃tamoxifen。2013年5月全身检查，正常。
2013年10月底复查肝转移4.8，髋骨转移。肝穿刺结果ER+50%，PR+35%，HER2+++。CEA：45
      2013.11.4至12.30，完成三周期化疗，用药是白蛋白紫杉醇+希罗达+择泰，其中到12.13日完成2次时肝肿瘤降至2.5，CEA降至12.43，化疗有效果。

      前面的教训：
      1）术前新辅助化疗在4次后应换药，因为从第4次起感觉肿块就没有变软变小的现象了。
2）术后应再持续使用二线药物（如紫杉醇）化疗4~6期
3）术后内分泌治疗不应使用tamoxifen，因为此药对三阳乳腺癌无效！而应使用锘雷德或者卵巢切除来降低雌激素，并且配合使用来曲挫

   现在的问题：
      1）支持先化疗，因为目前肝转后是比较危险的。但迟早耐药，是等到耐药后换？还是3次后就换药从而给未来留一种可用的化疗方法？
2）化疗时是否联合靶向？至少307医院以及北肿的医生建议增加靶向药物拉帕替尼的，联合靶向时是否应减少一种化疗药物呢？因为两种化疗药联合拉帕替尼都是标准方案，而都用有浪费之嫌，且副作用较大。
3）化疗耐药后是换新化疗药？还是换内分泌？还是换靶向？哪种方案优先轮换？
4）此种情况应该如何轮换用药呢？最初设想是靶向3个月——短期化疗1个月——内分泌3个月——节拍化疗1个月——靶向，但看到三阳乳腺癌似乎内分泌和HER2靶向之间互相有影响，上述设想是否还可行呢？
5）另外的一种轮换可以是化疗+靶向3个月——内分泌3个月——化疗+靶向3个月，这样轮换是否还是会导致很快耐药？再者据文献，内分泌+靶向也有较好的治疗效果，如何利用这种方案呢？
6）目前靶向仅有针对HER2的较有效，针对血管生成的贝伐单抗已被撤销用于晚期乳腺癌，是否还可以试试其他靶点呢？HER1是阴性，估计EGFR类的无效，VEGF的没检测结果，307的医生也认为不会有效果。

   感谢各位关注和指点，谢谢！

seacat · 发表于 2013-12-31 14:28:33

肝转是多发还是单发？如果是单发，在化疗有效的基础上，最好微创（氩氦冷冻或微波消融）把残余小病灶去掉。

化疗再做一期，之后转成拉帕替尼或者BIBW2992维持。转移灶HER2+++，说明HER2仍然是最重要的驱动因素，危险性最大，集中火力打击。

ER阳性PR阳性，这类细胞生长较慢，先留它们活路。

ER、HER2理论上类似跷跷板，压制一个另外一个会增加，我们正好利用这个特性，轮流压制两个靶点。

乳腺癌进展较慢，有效的药物可以用得时间长些，你夫人CEA敏感，以CEA来监控，降到底，连续两个月不降或反弹20%再换药不迟。到时换内分泌治疗，诺雷德+来曲唑或者氟维司群。

骨头那里确定是不是融骨性破坏，如果是就打骨转针和补钙。

后续无论化疗还是靶向药物都有很多选择，不用担心，关键是病人身体要养好。

lilywang · 发表于 2014-1-1 00:08:33

seacat 发表于 2013-12-31 14:28- O6 Q' u. Z4 F, {7 W/ N' G
肝转是多发还是单发？如果是单发，在化疗有效的基础上，最好微创（氩氦冷冻或微波消融）把残余小病灶去掉。 ...

非常感谢seacat的指点！
这样的话，我们就再做1次化疗，做满4次，而后使用拉帕替尼。
因为肝部多发，可能无法采取微创治疗了。
网上看到拉帕替尼联合希罗达是非常好的一线MBC治疗方法，我们后面的维持治疗用这种化疗+靶向的方法是不是更好呢？在病人身体可以接受的情况下。
当这种方法效果不佳时再换内分泌治疗，病人接受卵巢手术去势+来曲挫，是不是这样的内分泌治疗比诺雷德+来曲挫的效果更好呢？
另外，从香港祺昌大药房购买拉帕替尼是否可行？不知道有没有哪个病友这方面有经验？

seacat · 发表于 2014-1-1 12:24:16

lilywang 发表于 2014-1-1 00:08: {1 B4 V' x. s
非常感谢seacat的指点！5 w6 G7 T2 g9 I+ s0 {
这样的话，我们就再做1次化疗，做满4次，而后使用拉帕替尼。
$ e& O% Z- ^2 d* r( }" k因为肝部多发，可 ...

后续是希罗达+靶向还是单药靶向，根据化疗的效果定，如果CEA降得比较低了，比如10以下，肝脏病灶大部分消退，那么我建议先试单药靶向，这样可以清楚单药的疗效，联用的话有时不知道哪个药有效。

如果后两周期化疗的效果跟前两周期的比较不太明显的话则希罗达联合靶向。

卵巢去势是可行的，当然你可以先用诺雷德看看你夫人能不能耐受雌激素撤退。

香港买药我没试过，无可奉告。

lilywang · 发表于 2014-6-23 00:44:01

seacat，你好：

      我爱人基本按照前述方法治疗，从13年11月至14年2月做了5期白蛋白紫杉醇+希罗达+择泰的化疗，肿瘤从5cm减少到1.7cm，肿瘤标志物均合格，
      但最后一次化疗结果略有反弹，就停止化疗，开始希罗达+拉帕替尼治疗，至4.18日，肿瘤减至1.0cm，但到6.6日，肿瘤又增大至1.8cm。
      知道拉帕替尼会耐药，但没有想到仅仅3个多月就耐药了！
      307医院医生推荐使用T-DM1，但药费实在太贵用不起（每月近10万），目前选择的是内分泌治疗，诺雷德+阿那曲锉，计划试一个月看看。
      现有疑问如下：
      1.希罗达+拉帕替尼仅仅维持了3个多月，肿瘤直径反弹、标志物也反弹（但还在范围内），以后还能用这个方案吗？
      2.内分泌治疗的方案是个标准方案，医生还推荐在这个方案基础上增加赫赛汀，我们暂时拒绝了，想看看单用内分泌方案的效果，但不知这个决定是否正确；
      3.如果内分泌治疗不见效，恐怕就需要内分泌+赫赛汀才能控制住病情，这种情况下就没有办法使用轮换治疗的方法，有可能被迫像很多病友一样几乎每年都要去化疗一番，还能有别的选择吗？
      请seacat不吝赐教，也请其他病友多多指点，谢谢