中分化腺，19突变，易9月，特第四个月，治疗过程更新

NSCLC NCCN 指南2015 V1
http://static.med626.com.cn/gfs/ ... c6-70455b6bf9aa.pdf

对于EGFR突变患者指南主要内容：

今天看到＂特十V靶点贝伐”产生奇迹，正好映证最近看到的一篇临床试验报道。点评：  EGFR-TKI药物已经成为EGFR突变NSCLC患者的首要选择，但应用10月左右不可避免发生获得性耐药，急需新的治疗策略逆转耐药。以往研究指出联合贝伐单抗可能比EGFR-TKI单药治疗PFS能延长4-5个月，提示患者能从多靶点抑制剂联合治疗中获益。分析原因，贝伐单抗可能通过抑制肿瘤内血管生成、增加EGFR-TKI肿瘤内的浓度，达到更好的抗肿瘤作用。该报道也首次提出对于EGFR突变，尤其是19外显子缺失突变，贝伐单抗和吉非替尼联合用药疗效更佳，也提示，19外显子缺失突变的患者可能与21外显子点突变患者的预后存在差异。此外，本研究数据显示未见明显联合用药的副作用并无明显叠加作用，安全性和耐受性好。然而，此研究是II期单臂研究，筛选患者可能存在偏倚，EGFR突变不同的检测方法的准确性也存在差异，这些方面需要读者在解读研究结果时进行权重。总之，多靶点抑制剂联合用药可能是未来靶向治疗的趋势，还需要更多大型随机对照研究给临床实践做指导。   参考文献：  Ichihara E,Hotta K,Nogami N,et al. Phase II Trial of Gefitinibin Combination with Bevacizumab as  FirstLine Therapy for Advanced Non-Small Cell Cancer with Activating EGFR GeneMutations:The Okayama Lung Cancer Study Group Trial 1001. J Thorac Oncol.2015 Mar;10(3):486-91.

经过学习，先理出一个版本的治疗方案。如果有幸得到坛内先辈指点，将不胜感激！

【1】天坛医院会诊脑部（高陪义大夫？），密切监视脑部情况（怀疑脑转，目前3mm强化灶）
【2】如果脑部转移仍然怀疑，下个月易（或特）联804
【3】如果转移，按照医生建议，及时对脑部进行处理，如伽马刀，三维适形处理SRS，直至全脑放
【3】然后用认为最有效的一种方案控制CEA至低位（可能的方案是“特+贝伐”）
【4】然后开始轮换用药，在轮换时优先选择入脑的同类药，如：804代替2992；特代替易；9291连特
【5】如果在脑部治疗之前易耐药（6个月内），耐药原因重点考虑CMET扩增，在轮换是联合MET靶点药280, 184；
【6】轮换原则：在脑部得到控制后再进行。

上述方案虽有可能完全是纸上谈兵，但由于目前脑部问题已经没有太多时间让我们慢条斯理地学习下去，因此这个方案放在这里，一是为了记录过程，同时希望大家路过时能给予点拨...

今天去了天坛医院，请高培毅大夫会诊了脑部MRI。

两个信息提供给大家：
【1】高大夫可以通过挂号网（95159？），挂他的特需。感谢病友提供的这个信息，很方便。个人认为，高大夫看脑片，绝对是高手！
【2】关于影像医学报告，经过我们家脑部从一开始怀疑，到确证，明白了一件事：那就是只要是医学报告上写了怀疑，那就是有问题，即使大夫还没有明确下结论，但肯定是有东西，要多个心眼。

经过会诊，我们家是在确诊时，脑部即有转移。那时候我们虽然也经过会诊，但没有一个大夫下确定结论，甚至下了没有转移的完全相反的结论。
所以，我们当初上易现在看是错误的。

但幸运的是，易入脑，从最初脑部MRI显示的2个转移位置，到刚吃上易时的3个位置，到目前，从最大6mm缩小为3mm，一切还稳定，说明易对我们有效。

目前：肩到颈部发紧，也看过几个病历，似乎已脑部相关。

目前，我们已备804，阿西，特。

目前继续易，7月13日验血。

近期准备去咨询下脑放疗的大夫。

图文版本：https://yunpan.cn/cYaxiBRqYwmJ4  访问密码 6ce8

治疗历史：女，40，无吸烟史，中分化肺腺癌，EGFR病理基因检测19突变，VEGF免疫组化(1+弱)，HER2免疫组化(-)；脑部两个病灶，大者7x5mm；2015年2月至11月易9个月；11月18脑右额叶部新发强化灶，5mm，换特罗凯，目前脑部稳定；目前特第4个月；最近一次CT提示肺中叶新增结节；最近两次血检NSE(19.13/15.2)，Cyfra21-1(3.4/3.3)超标；血象正常（好于病前），身体状态良好，偶有咳嗽。

提供资料：胸腹CT，PETCT，脑MRI，以及CEA曲线

治疗历史：
2015年1月21日，连续轻咳嗽三月，多年贫血，于中日友好医院就诊，查CT,颈部彩超。
2015年1月27日-2月6日，北京医院住院作病理检查。胸部CT、腹部CT、头部MRI、骨盆CT和全身骨扫描、气管镜和右颈部淋巴摘取手术。
2015年2月2日，肺气管镜未能取到病理,肺罐洗液中找到癌细胞确诊。右颈部淋巴结术后组织病理显示：转移性腺癌结节。

基因检测：EGFR 19外显子突变（北京医院）
免疫组化：北京医院：ALK(D5F3)(-)，ALK(阴性对照)(-)；中国医学科学院肿瘤医院：VEGF（1+弱），VEGFR2(1+弱),HER2(-)

2015年2月13日，开始Iressa靶向治疗。


胸部CT历史：

2015年1月21日北京医院胸部CT平扫（平片定位，层厚/间距：5mm）
报告：双侧胸廓对称，骨质结构完整。右下肺心缘旁见不规则结节影，边缘显示模糊，右肺内见多个大小不一结节影，气管及主支气管通畅，双肺门不大，双侧胸膜未见明显增厚。纵隔内未见明显肿大淋巴结影。心包及两侧胸腔内未见明确积液影。左侧肾上腺增大。
CT诊断：右肺中叶不规则结节并肺内多发小结节，肿瘤性病变伴肺内转移可能，建议进一步检查；左侧肾上腺增大。

2015年1月29日北京医院胸部增强CT
肺窗：两肺容积正常，右肺中叶内侧段可见不规则软组织密度影，大小约2.2cmX3.1cm，双期增强CT值约34HU、58HU,右肺中叶内侧段支气管截断，病变周边可见长毛刺及牵拉性支气管扩张，邻近肺组织及双肺多发类圆形微结节，边界规则，余层面肺组织密度均匀，肺血管走行自然，未见异常密度影。双肺门不大，结构清晰，气管、左右支气管及其大分支通畅。
纵膈窗：两侧胸廓对称，胸腺区密度增高，考虑胸腺退化不全，纵膈多发小淋巴结，右肺门淋巴结增大，最大短径约1.1cm。心影大血管未见异常，两侧胸壁软组织未见异常。胆囊内多发环状高密度影。
骨窗：未见明显骨质破坏。
印象：
1.右肺中叶肿块，考虑肺癌；伴两肺多发微结节，考虑转移；右肺门淋巴结增大，考虑转移可能；
2. 胆囊多发结石。

1月29日CT影像经中国医学科学院肿瘤医院权威影像学专家石木兰会诊，报告如下：右肺中叶贴邻下叶部位可见不规则软组织影，最大横断面约3.5cmX2.5cm（治疗前）；右肺可见肺内及胸膈面结节影，纵隔4R,7区、右肺内可见淋巴结；未见胸腔移位，左肺未见结节/突变；多发子宫肌瘤，附件区未见肿物；脑内未见明确异常信号的占位性病变，脑室无受压，中线无移位。总体印象：右肺癌，肺内转移，纵隔淋巴结转移，脑未见异常（后经MRI溯踪，当时实际上已有脑转），肝/脾/肾/骨未见异常，腹膜后区未见肿大淋巴结，腹内未见明确占位性病变。

2015年4月13日:
1.右肺中叶可见不规则实变影，难以准确测量，最大截面积约3.2X2.2cm（治疗两个月），周围肺组织可见较多斑片影。
2.右肺、右侧叶间胸膜可见微小结节影，大者直径约0.3cm，应警惕转移，请密切追随。
3.右肺门、纵膈4R区可见淋巴结，大者约1.6X0.9cm。左侧锁骨上区软组织饱满，请结合超声检查。

2015年4月20日:颈部超声（右颈部淋巴结术后两月）
左颈IV区探及数个低回声结节，大者约0.6x0.9cm；余双颈未见明确肿大淋巴结。
提示：左颈IV区多发小淋巴结，随诊。

2015年4月13日 北京院肿瘤医院 PETCT
双颈旁及左锁骨上区淋巴结显示，较大者约1.1x0.5cm，放射性分布与本地水平相仿，最大SUV: 1.3。余视野范围未见肿大淋巴结或淋巴结浓聚。
        右肺中叶见团片影，较大截面约2.7x1.2cm，伴摄取，最大SUV：1.9，程度与纵隔本地相仿，周边肺野密度弥漫性增高，未见高摄取。右肺数枚小结节，较大者直径约0.3cm，未见高摄取。右肺上叶钙化灶。左肺未见异常结节及放射性分布浓聚灶。胸膜无增厚，胸水征阴性。
        大脑形态如常，皮层各叶放射性分布均匀。皮层下各神经核团显影清晰，放射性分布对称。同机CT显示大脑灰质沟未见明显增宽加深，白质未见明显低密度影，中线无移位。脑室无扩大，基地节区显示对称。小脑显影如常，两侧小脑对称。
        检查意见：
“肺腺癌”治疗后：
1、(a)双颈血管旁及左锁骨上去淋巴结，代谢水平与本地相仿；
   (b)右肺中叶团片影，伴轻度代谢；
   (c)脑内未见明显高代谢征象；
   上述病变建议与旧片比较评价疗效。
2、右肺上叶小结节，未见高代谢，建议密切复查；
3、甲状腺右叶结节，左乳内上象限结节，均未见高代谢，建议超声随访。
4、右肺上叶钙化灶；胆囊混合结石；副脾；子宫多发肌瘤伴钙化。

2015年6月12日:
1.右肺中叶软组织肿物，形态较浅略有变化，部分层面较前缩小，部分层面较前略饱满，现最大截面积约3.3x2.4cm，周边实变影，同前相仿，请追随。
2.右肺及胸膜下散在多发微小结节，部分为此次新出现，部分此次显示不具体，请密切追随。左肺未见明确结节及实变。
3.右肺门、纵膈4R区淋巴结，大者约1.6x0.9cm，同前相仿。余纵隔未见明显肿大淋巴结。

2015年8月13日:
1.右肺中叶病变，较前缩小且形态有所改变，现约3.3x2.0cm，其旁斑片影较前略少。
2.右肺门、纵膈4R区淋巴结，现大者约1.7x0.7cm。余纵隔未见明显肿大淋巴结。

2015年10月13日:
1.右肺中叶病变，其前部较前缩小，现约2.9x1.6cm，与远端阻塞性改变分界不清；后部较前稍增大，现约1.3x1.2cm（原约1.3x1.0cm）。
2.右肺及胸膜下散在多发微小结节，大致同前。
3.双肺门、纵膈未见明显肿大淋巴结（纵隔淋巴结1.6x0.9cm消失）。
4.图2-16示左上颈淋巴结，短经约0.9cm。

2015年12月14日: 右肺中叶不规则病变伴周围斑片影，现约3.1x1.6cm，同前大致相仿。右肺及胸膜下散在多发微小结节，大者约0.4cm，同前相仿。图2-120-122扫面下界盆腔可见一类肿物影，建议盆腔CT扫描全面观察。

2016年2月24日 右肺中叶不规则病变伴周围斑片影，现约3.2x1.8cm，较前饱满。右肺中叶新发类结节，大小约0.6x0.4cm。



头部核磁历史：

2015年1月29,北京医院头部平扫核磁:
右侧枕叶皮层下见斑状异常信号，T1WI上呈略低信号，T2WI上及FLAIR上呈高信号，DWI上呈等信号，边界尚清；余脑实质未见明显异常信号影；脑室系统无扩张，脑沟脑池不宽，中线结构居中；颅内未见明显出血征象。
印象：右侧枕叶皮层下异常信号影，不除外转移可能，建议增强扫面。

2015年2月4日，北京医院头部增强核磁
头颅形态如常。右侧枕叶皮层异常信号，增强扫描成不均匀强化。另，右侧小脑（S501-7）可见一不规则混杂信号影，其它序列相应位置未见明确异常强化。中线结构居中。脑室系统无扩大。脑沟、脑池略增深、增宽。
印象：1. 右侧枕叶皮层异常强化灶，结合病史，考虑转移可能；
      2. 右侧小脑可疑异常强化，伪影不除外，请隔期复查。

2015年3月9日，北京大学肿瘤医院行头部增强MRI和腹部B超。MRI影像显示：右枕叶、左颞(nie)叶可见多发强化灶，约6mm（SE8 IM7、8）。额顶叶皮层下可见小点状稍长T2信号灶，未见异常强化。影像学意见：右枕叶、左颞叶强化灶，转移粗除外。

2015年4月20日，中国医学科学院肿瘤医院脑部增强MRI
1.左侧颞叶、右枕叶散发多脑表面多发微小转移瘤可能性大，大者短径约0.5cm，呈浅淡强化，请注意追随。
2.双侧大脑半球散在微小缺血灶可能性较大，无强化，请注意追随。
3.余颅内未见明确异常，脑室系统未见异常扩张或受压，中线结构无偏移。

2015年6月14日，北京肿瘤医院脑部增强MRI
1.颅脑结构对称,中线结构居中，右枕叶、左颞叶多发强化灶部分较前缩小，原约6mm，现约3mm。右侧枕叶边缘结节现显示模糊，未见明显水肿带。大小脑及脑干未见明确新发灶。颅骨骨质未见明显破坏征象。
2.影响学意见：右枕叶、左颞叶转移灶部分较前缩小。

2015年8月4日，北京肿瘤医院脑部增强MRI
1.颅脑结构对称,中线结构居中，右枕叶、左颞叶强化灶同前相仿，仍约3mm、6x4mm，边缘模糊，未见明显水肿带。大小脑及脑干未见明确新发灶。颅骨骨质未见明显破坏征象。
2.影响学意见：右枕叶、左颞叶转移灶大致同前。

2015年9月24日，北京肿瘤医院脑部增强MRI
1.颅脑结构对称,中线结构居中，右枕叶、左颞叶强化灶同前相仿，仍约3mm，6x4mm，边缘模糊，未见明显水肿带。左侧额叶脑沟边缘灰质可见小条状强化小灶，冠矢状位隐约显示。
2.小脑及脑干未见明确新发灶。
3.影响学意见：右枕叶、左颞叶转移灶大致同前。左侧额叶脑沟边缘灰质小条状强化小化，转移不除外，建议密切追查。

2015年11月18日，北京肿瘤医院脑部增强MRI
1.颅脑结构对称,中线结构居中，左颞叶强化灶大致同前，约3mm，右枕叶结节略饱满，原约6x4mm，现约7x5mm，边缘模糊，未见明显水肿带。左侧额叶脑沟边缘灰质小条状强化小灶同前，右额叶强化小灶较前清楚，现约5mm，环形强化。小脑及脑干未见新增异常强化。
2.中线结构居中，脑室系统未见异常，颅骨骨质未见破坏现象。
3.影响学意见：右枕叶结节较前略饱满，左颞叶转移灶大致同前。左侧额叶脑沟边缘灰质小条状强化灶同前，转移不除外，追查。右额叶强化灶较前清楚，考虑转移。

2016年1月18日，北京肿瘤医院脑部增强MRI
1.左颞叶、右枕叶强化结节大致同前，大者约7x5mm，边缘模糊，未见明显水肿带。左侧额叶脑沟边缘灰质小条状强化小灶同前。右额叶环形强化灶大致同前，现仍约5mm。小脑及脑干未见新增异常强化。
2.影响学意见：大脑多发强化灶大致同前。

2016年3月6日，北京肿瘤医院脑部增强MRI
1.左颞叶、右枕叶强化结节大致同前，较大约7x5mm，边缘模糊，未见明显水肿。左侧额叶脑沟边缘灰质小条状强化小灶此次扫描显示欠清。右额叶环形强化灶大致同前，现仍约5mm。
2.影响学意见：大脑多发强化灶大致同前。

下一步想进行化疗，在实施之前，希望得到大神能对目前情况给予综合判断和建议。
非常感谢您! 祝您及家人幸福安康。

简单用药和治疗历史（重新整理）：
2015.2.13：确诊时即脑转，脑部三个病灶、无症状。开始正版易
2015.10.16：服易8个月，肺部从确诊时3.5缩小为2.9。但脑部右枕叶从6x4增到7x5，开始1.5倍易
2015.11.18：加量1.5倍易一个月，肺部稳定，右额叶强化小灶较前清楚，脑部仍有进展，换正版特
2016.10.18：服特11个月。前七个月肺部和脑部均稳定。服特第八个月起，肺部CT缓慢增加，从8个月到10个月之间，肺部从3.3增到3.8，肺部进展，同时脑部病灶饱满，换9291YL，10天，100mg
2016.11.9：用9291第10天后测量肺部缩小为3.2，头部再次稳定，9291有效
2016.11.10开始，9291试药有效后，开始尝试其他有效的药。
具体过程有点乱：
2016.11.10: 开始试阿西，用阿西时肺部CT第一次报空洞，之前从未报告过，阿西有效；CEA降。
2016.12.1：换回特，12月23日CT报空洞实性充填，纵膈可见多发淋巴结，CEA升，NSE超标，脑部稳定同前，增大1mm，短暂的9291后没能回到特。
2017.1.3： 进展不大，继续开始尝试804YL，45mg，CEA从服用特时的上升趋势变为稍微下降，804对肺部有效？（难以判断）
2017.1.28: 过年为稳妥期间换9291(共13天)
2017.2.10: 回到北京继续804。2月20日CT显示：脑部10x714x12，水肿带增大，804对脑部无效。肺部继续从3.0缩小为2.5，CEA上涨。判断应是13天的9291的作用。准备作伽马刀，当天换回9291。

2017.3.6：天坛作右额叶（长径20mm）伽马刀，手术后无特别不适
2017.3.20：9291满一个月，CT显示肺部从2.5继续缩小为2.2，9291继续有效。开始尝试2992（正版）
2017.4.20：2992满一个月，CEA为0.759，达到历史低点，2992有效。然后再次尝试换804（看其在伽马刀后的入脑效果）
2017.5.24：804服用37天后，肺部：较2个月前增大，2.2增大为2.9，且开始轻微咳嗽，804对肺部无效；伽马刀后右额叶14x12缩小为10x8，周边水肿带缩小，原左额叶灶未见显示，右枕叶变化不明显。这次脑部水肿消失，小病灶不显示算804的功劳？
药物尝试的结果，基本明确了9291，2992，804效果，应该是T790存在的缘故（血液未检测出）。最后决定在体感好时开始化疗一次。

2017.6.13：开始化疗。一化：培美800mg+卡铂750mg+贝伐500mg
2017.7.6:二化
2017.7.22：化疗评估：肺部从开始化疗前的2.9x2.3缩小为2.5x2.2；脑部：右额叶（伽马刀部位）结节原约10x8mm，现约7x5mm；右侧枕叶结节原约6mm，现约5mm，原左额叶强化灶现仍未见显示。未报脑部水肿，肺部脑部全部缩小，化疗前咳嗽症状消失，化疗有效。
2017.7.26：化疗第一次基本耐受，血象自动恢复。第二次：白细胞：2.56(4-10)之后开始服用利可君，很快白细胞升到4，但在未停用利可君的情况下，二化结束后20天，白细胞反而突然降到2.98左右。血红蛋白：100(110-150)，红细胞压积：31.3(37-49)。也都偏低。
目前体感良好，易出汗。

体会与病情分析：
（1）虽然CEA一直不超标，但是与肺部主病灶变化趋势基本一致，其变化趋势应可以用来判断病情发展（图中曲线也可以大致看出）。
（2）结合CEA，体感（咳嗽消失）和病灶尺寸，对靶向药的效果判断结果为：易和特已经缓慢耐药；9291，2992，阿西效果明显；两次尝试804，脑部效果不明显。
（3）脑部伽马刀后，当初的20mm降到3个月后的10mm，次大的病灶也略缩小。有效。
（4）化疗两个周期后评估结果，肺部从2.9缩小为2.5（确诊时为3.5），脑部继续缩小从10mm到7mm，有效。

请教：
【1】下一步，化疗是序贯靶向药好，还是连续四个周期、用半年以上好（回一代药）？

初步想法：
【1】可以先回特罗凯试一下，如果一个月后评估，有效，则继续服用特罗凯；如果一个月或期间体感不适，立刻上第三次化疗。
【2】论坛上老鹰妈妈化疗和靶向穿插的非常成功，而且几乎每次都可以复敏，不知可否借鉴。

担心：目前脑转且已经做过伽马刀，如果不提早积极使用化疗，会不会以后会失去或减少使用化疗的机会。

请大家不吝赐教！

已过4年，治疗过程大更新：

病情简介：（女，40，无吸烟史，2015年1月21日，连续轻咳嗽三月，多年轻度贫血，行右颈部淋巴摘取手术确诊。病理显示：中分化肺腺癌，EGFR 19外显子突变）。
免疫组化：ALK(D5F3)(-)，ALK(阴性对照)(-)； VEGF（1+弱，），VEGFR2(1+弱),HER2(-)
确诊病情: 右肺中叶主病灶3.5x2.5CM，右肺及胸膜散在多发微小结节，右肺门、纵膈淋巴结大者1.6x0.9；无骨转，脑转（实际上当时已经脑转多发，读片医生误读，但是脑转很小，当时一直无症状）。

一线治疗：正版易瑞沙（2015年2月13日）
脑转确诊：吃易瑞沙第二个月，在北京天坛医院确认发病时已经多发脑转，有三个转移病灶。但是对比三个月的脑核磁结果，易瑞沙对脑部控制较好，建议继续易瑞沙。
易瑞沙9个月治疗情况：
易瑞沙2个月：:胸部CT提示病灶变化不大，从3.5*2.5到3.2*2.2；脑部大病灶由6MM降到5MM，正是由于这个变化，确诊了脑转。CEA从确诊的8.6降到1.29
易瑞沙3个月：担心还有其他转移，做了PETCT。提示病灶为2.7*1.2，最大SUV值为1.9，无其他转移，脑转也没有做出来。CEA从确诊的1.29降到1.13
易瑞沙4个月：胸部CT提示病灶变化不大，从3.2*2.2到3.3*2.4；但是肺部出现新增微小结节；脑部病灶缩小从6MM到3MM,原来右额叶的一个小结节消失；CEA从1.13上升到1.28；
易瑞沙6个月：胸部CT提示病灶变化不大，从3.3*2.4到3.3*2.0；肺部新增微小结节消失；脑部病灶同第四个月稳定；CEA从1.28稳定在1.28；
易瑞沙7个月：胸部未做复查；右枕叶、左颞叶转移灶大致同前。左侧额叶脑沟边缘灰质小条状强化小化，转移不除外。CEA从1.28降到1.04；
易瑞沙8个月：病灶前部较前缩小，从3.3*2.0到2.9x1.6cm，后部较前稍增大，现约1.3x1.2cm（原约1.3x1.0cm）；纵膈一直提示的1.6*0.9的肿大结节消失；CEA值降到病后最低值0.758；但是担心脑部进展，易瑞沙加量到1.5粒。
易瑞沙9个月增量到1.5粒：胸部未做复查；脑部左颞叶强化灶大致同前，右枕叶结节略饱满，原约6x4mm，现约7x5mm，左侧额叶脑沟边缘灰质小条状强化小灶同前，右额叶强化小灶较前清楚，现约5mm，环形强化。CEA从最低值0.758上升到0.999；
虽然易瑞沙已经增量，但是对头部控制不利，原来已经消失的右额叶病灶再次出现。考虑到肺部稳定，换特，期望对头部控制得更好。

换正版特罗凯后治疗情况：
特罗凯1个月：:胸部CT提示病灶变化不大，从2.9x1.6cm到3.1*1.6；CEA从0.999升到1.56；脑部未复查
特罗凯2个月：脑部同前稳定。CEA从1.56降到1.07，NSE第一次超标为19.13（标准值为15.2）
特罗凯3个月：胸部CT提示病灶较前饱满，从3.1*1.6到3.2x1.8cm，右肺中叶新发类结节，大小约0.6x0.4cm。CEA从1.07上升到1.24；
特罗凯4个月：右枕叶、左颞叶转移灶大致同前，左侧额叶脑沟边缘灰质小条状强化小灶此次扫描显示欠清。其他同前；CEA从1.24上升在1.47；NSE第二次超标为16.36（标准值为15.2）
特罗凯5个月：胸部CT提示病灶稳定，从3.2*1.8到3.3，右肺中叶新发类结节消失。CEA从1.47降到1.27；NSE回归正常值。
特罗凯6个月：头部稳定同上。但是CEA从1.27升到1.37
特罗凯7个月：胸部CT提示病灶较前饱满，从3.3*1.8到3.1x2.6cm，CEA从1.37升到1.85
特罗凯8个月：胸部未做复查；头部稳定同上。CEA从1.85上升到1.95；
特罗凯9个月(2016.8.27)：胸部CT提示病灶较前饱满，从3.1x2.6cm到3.8x2.6cm, CEA从1.95上升到2；
特罗凯10个月(2016.9.27)：右侧枕叶实行强化结节、右额叶边缘环形强化结节略饱满，直径原约7mm，现约8mm, 9x7mm，报告结论：部分略饱满，部分同前。但CEA从2回落到1.51。
特罗凯11个月：未做任何检查，漏查CEA

第三阶段：靶向药轮换阶段（易和特共用了20个月，开始轮换）
2016.10.18开始，换9291YL,100mg，第10天查CEA，从1.51降到1.18；脑核磁显示稳定（从特罗凯9到10个月的胸部和脑部检查报告同时提示饱满来看，特已经部分耐药。坚持继续服用特到10月17日，想用9291打击一下T790）
2016.10.28（用特11.5个月加10天9291）：胸部CT提示病灶，从3.8x2.6cm到3.2x2.6cm；脑核磁显示与9月27日特罗凯10个月时相比再次稳定。CEA1.511.18（9291太给力了，仅仅10天脑部和肺部全面受控）

2016.10.28-12.23：10天9291（CEA1.180.991），20天阿西(CEA0.9910.89)，23天特(CEA: 0.890.967)；2016.12.23脑核磁报告显示：稳定、同前，但尺寸确增加了1mm，从9*7变为10*7；肺部稳定，右肺从3.2*2.6降为3.0x2.6，其内偏心厚壁空洞较前缩小，实性成分充填。

2016.12.24-2017.2.23：13天特，37天804,45mg/天(CEA0.9670.964)，因副作用口腔溃疡难以耐受，春节期间换13天9291(未查CEA)；2017.2.20脑核磁报告显示：右额叶强化灶较前增大，从10*7变为14*12MM其他病灶稳定、同前。肺部缩小，右肺从3.0*2.6降为2.5x1.6CM；CEA 从0.942升到1.11。
具体用药如下：
2017.1.3：开始804YL, 45mg，20天，CEA从0.967降为0.942，初步判断有效。
2017.1.28-2.9：无法耐受804副作用，期间换9291(100mg/天)
2017.2.10-2.22:  换回804,, 45mg;
2017.2.20：脑核磁显示右额叶边缘环形强化结节较前增大，原约10x7mm，现约14x12mm，周边水肿带增大，右侧枕叶实性强化结节、左颞叶稍高强化灶较前变化不大。结论：右额叶强化灶较前增大，右侧枕叶、左侧颞叶强化灶同前相仿。2017.2.22日胸部CT显示大致主病灶有缩小右肺从3.0*2.6降为2.5x1.6CM，）。2017.2.20CEA 1.11，较前(0.942)增加。
2017.2.22: 又开始9291。

第四阶段：伽马刀
2017.3.5: 天坛医院对右额叶最大者行伽马刀。头部其余两处天坛医院的核磁显示不清楚，未予治疗。
2017年3月21日：9291满一个月后，胸CT平扫显示缩小，原25x21，现22x20。结束9291，开始病友转赠正版2992（28粒）。

2017年4月20日：结束一个月2992，换804
2017年5月24日： 804用了35天，肺部：较2个月前增大，从2.2x2.0增大到2.9x2.3；脑部：右额叶手术后变小，左额叶未显示，右枕叶变化不明显

第五阶段：化疗
2017年6月13—7月6日：开始两次化疗，培美800mg+卡铂750mg+贝伐500mg
2017年7月22日：化疗评估：肺部从开始化疗前的2.9x2.3缩小为2.5x2.2；脑部：右额叶（伽马刀手术部位）结节缩小，原约10x8mm，现约7x5mm；右侧枕叶结节略小，原约6mm，现约5mm，原左额叶强化灶现仍未见显示。有效
2017年9月6日结束四化
2017年9月22日：四化评估：肺部从第二次化疗后的2.5x2.2缩小为2.0x1.8；脑部：右额叶（伽马刀手术部位）结节缩小，原约7x5mm，现基本消失；右侧枕叶结节略小，原约5mm，现约3mm，原左额叶强化灶现仍未见显示。有效
第六阶段：贝伐单抗单药维持及联合特罗凯交替阶段

2017年10月18日-11月22日，改为贝伐单抗单药维持。期中9月6日到10月18日空窗。CEA从1.2持续下降到0.89,。2017年11月22日为0.918
2017年11月22日：贝伐单抗单药维持3个周期评估：肺部从第四次化疗后的2.0x1.8增长到为2.5x1.6；脑部：右额叶（伽马刀手术部位）结节仍然无显示；右侧枕叶结节略大，原约3mm，现约5mm，原左额叶强化灶现仍未见显示。进展。（当时立刻决定加上特罗凯）

2017年11月22日特罗凯联合贝伐单抗。

2017年12月30日复查，头部稳定，肺部从2.5x1.6缩小到1.7 x1.5

2017年12月30日PETCT显示肺部主病灶没有活性，全身都没有活性。

2018年1月8日到3月8日，停掉特罗凯，单药贝伐单抗维持两个月（犯了大错误，低估了小癌的狡猾，造成头部大进展）
2018年3月8日复查，肺部从1.7 x1.5增加到2.7x1.7；头部在左顶叶，新增6 x4MM；左额叶和左小脑新增，大者5x4MM，原来的右侧枕叶结节5MM保持不变。

2018年3月8日到4月4日，恢复特罗凯联合贝伐，肺部再次稳定从2.7x1.7到2.7x1.8,；头部左顶叶的病灶从6 x4MM增加到8 x6MM；左额叶和左小脑新增病灶从5x4MM，缩小到3x2MM，原来的右侧枕叶结节5MM保持不变。
第七阶段：贝伐单抗单药联合特罗凯与9291轮换阶段


2018年4月5日到6月20日，连续两个月9291，两个月中间吃了10天的特罗凯（主要当时觉得一个月9291应该可以控制病情。可是一个月的检查结果不是太理想，马老师坚持连续吃两个月9291，所以吃了几天特罗凯就又换上了9291）。5月8日复查，左颞叶的病灶稳定，从8*6到9*7MM，左侧小脑和左额叶的病灶稳定仍为3*2MM右侧枕叶结节仍为5MM。5月14日胸部CT显示肺部从2.7*1.8缩小到2.0*1.8MM。
9291吃到6月20日，与5月8日相比，左颞叶的病灶仍为9*7MM，左额叶的病灶仍为3MM，左枕叶的从5MM缩小到3MM，左侧小脑的病灶消失。总结：一个月9291在脑部只是维稳，两个月之后，一个病灶消失，两个病灶缩小，只有那个大的还顽固不变。
2018年6月20日到8月24日，期间吃了36天特罗凯，28天9291.脑部与6月相比，左颞叶从9*7缩小到8*6MM，左额叶病灶消失，左枕叶稳定在3MM，左小脑病灶继续消失。
2018年8月25日到11月6日，期间吃了36特罗凯加26天9291。（20天特+6天9291+10天特罗凯+20天9291））左颞叶病灶从8*6缩小到5*4，左侧枕叶3MM结节消失，左额叶和做小脑病灶继续消失，但是右额叶新增可疑小结节，4MM，周围脑实质未见异常信号区，
2018年11月7日到2019年1月19日，期间吃了53特罗凯加20天9291（40天特罗凯+7天9291+13天特罗凯+13天9291），并在11月9日，12 和2019年1月22日打了贝伐单抗。，复查，左颞叶病灶稳定，上次右额叶新增的结节从4*3MM缩小到3*1mm ,周围脑实质未见异常信号区。2019年1月5日复查CT肺部从2*1.8增大到2.5*1.8’。，每次贝伐前都查CEA，从11月9日的1.37，降到吃特罗凯40天左右的1.31，最后吃完9291CEA意外升到了1.67,。
2019年1月20日到2019年3月11日，22天阿法替尼+10天9291+20天特罗凯，1月22日和2月19日分别连和贝伐单抗，担心2992的入脑能力，吃阿法替尼第十天查了CEA从上次13天9291结束时的1.67降为1.44，放心后继续试阿法替尼12天，阿法替尼22天时，查CEA从1.44降为1.34.但肩颈部有酸的感觉，肩部疼练功时加剧，头也疼，白天好些，担心脑膜，又担心骨转，吃满3个星期的阿法替尼赶街换回10天9291.症状在次9291第五天左右都缓解。又换回特罗凯，今天是第四天，体感也比较好。3月11复查，CT从潘家园东肿的2.5*2.0降到北肿2.0*1.8；MRI左颞叶病灶继续稳定，右额叶病灶从3*1增加到4*3。
2019年3月12日到2019年4月30日，20天特罗凯+21天阿法替尼+10天9291。 3月18日和4月11日分别连和贝伐单抗，担心2992的入脑能力，吃阿法替尼第十天查了CEA查CEA从1.34升到为1.61.但时常头疼，白天活动后头疼减轻甚至消失。预约了4月26日CT和4月30日脑核磁。 Ct显示肺部由2.0*1.8降到1.8*1.3（从北肿到东肿）；头部高度怀疑多处软脑膜转移。（2015年4月在东肿检查核磁给了脑膜转移的报告，四年后第一次回到东肿又给了脑膜转移的报告，而且比上次严重  ，这与北肿的结论相差太多，去天坛医院找耿素民求证，他最初没有看出来，直到我提醒他他才说是脑膜转，所以我认为他对脑膜转不太擅长判断。）
5月1日到5月23日，4天特罗凯+19天9291，5月9日贝伐单抗，同时查CEA从1.61上升到1.96，头部仍然偶尔有头疼症状，但吃9291到第七天左右，头部比较清爽，人体感完全健康人。每天全天郭林气功，体力好。







个人想法：

脑膜转移应该是确定的，只不过发现及时，症状不很明显。

下一步计划吃9291一个月左右去东肿复查，看看9291，用正常80mg的量能否控制住脑膜转？如果一个月后影像复查只是稳定，需要加量吗？

如果影像复查很好，达到pr,又没有症状，可否用培美＋卡铂+贝伐化疗，同时连特罗凯，化疗两个疗程，看看效果。如果能稳定控制，可以这个方案与9291轮换吗？就是两个疗程化疗加特罗凯，然后两个月9291.因为病人年轻，体质好，不想浪费化疗机会。况且9291与特罗凯轮换已经一年，9291累计也用了7个月左右，如果没有脑膜转的突然诊断，计划也是穿插两个化疗之后，继续轮换的。如果等到9291全面耐药，那个时候可能就不一定有化疗的机会了。

治疗历史：
病情简介：（女，40，无吸烟史，2015年1月21日，连续轻咳嗽三月，多年轻度贫血，行右颈部淋巴摘取手术确诊。病理显示：中分化肺腺癌，EGFR 19外显子突变）。
免疫组化：ALK(D5F3)(-)，ALK(阴性对照)(-)； VEGF（1+弱，），VEGFR2(1+弱),HER2(-)
确诊病情: 右肺中叶主病灶3.5x2.5CM，右肺及胸膜散在多发微小结节，右肺门、纵膈淋巴结大者1.6x0.9；无骨转，脑转（实际上当时已经脑转多发，读片医生误读，但是脑转很小，当时一直无症状）。

一线治疗：正版易瑞沙（2015年2月13日）
脑转确诊：吃易瑞沙第二个月，在北京天坛医院确认发病时已经多发脑转，有三个转移病灶。但是对比三个月的脑核磁结果，易瑞沙对脑部控制较好，建议继续易瑞沙。
易瑞沙9个月治疗情况：
易瑞沙2个月：:胸部CT提示病灶变化不大，从3.5*2.5到3.2*2.2；脑部大病灶由6MM降到5MM，正是由于这个变化，确诊了脑转。CEA从确诊的8.6降到1.29
易瑞沙3个月：担心还有其他转移，做了PETCT。提示病灶为2.7*1.2，最大SUV值为1.9，无其他转移，脑转也没有做出来。CEA从确诊的1.29降到1.13
易瑞沙4个月：胸部CT提示病灶变化不大，从3.2*2.2到3.3*2.4；但是肺部出现新增微小结节；脑部病灶缩小从6MM到3MM,原来右额叶的一个小结节消失；CEA从1.13上升到1.28；
易瑞沙6个月：胸部CT提示病灶变化不大，从3.3*2.4到3.3*2.0；肺部新增微小结节消失；脑部病灶同第四个月稳定；CEA从1.28稳定在1.28；
易瑞沙7个月：胸部未做复查；右枕叶、左颞叶转移灶大致同前。左侧额叶脑沟边缘灰质小条状强化小化，转移不除外。CEA从1.28降到1.04；
易瑞沙8个月：病灶前部较前缩小，从3.3*2.0到2.9x1.6cm，后部较前稍增大，现约1.3x1.2cm（原约1.3x1.0cm）；纵膈一直提示的1.6*0.9的肿大结节消失；CEA值降到病后最低值0.758；但是担心脑部进展，易瑞沙加量到1.5粒。
易瑞沙9个月增量到1.5粒：胸部未做复查；脑部左颞叶强化灶大致同前，右枕叶结节略饱满，原约6x4mm，现约7x5mm，左侧额叶脑沟边缘灰质小条状强化小灶同前，右额叶强化小灶较前清楚，现约5mm，环形强化。CEA从最低值0.758上升到0.999；
虽然易瑞沙已经增量，但是对头部控制不利，原来已经消失的右额叶病灶再次出现。考虑到肺部稳定，换特，期望对头部控制得更好。

换正版特罗凯后治疗情况：
特罗凯1个月：:胸部CT提示病灶变化不大，从2.9x1.6cm到3.1*1.6；CEA从0.999升到1.56；脑部未复查
特罗凯2个月：脑部同前稳定。CEA从1.56降到1.07，NSE第一次超标为19.13（标准值为15.2）
特罗凯3个月：胸部CT提示病灶较前饱满，从3.1*1.6到3.2x1.8cm，右肺中叶新发类结节，大小约0.6x0.4cm。CEA从1.07上升到1.24；
特罗凯4个月：右枕叶、左颞叶转移灶大致同前，左侧额叶脑沟边缘灰质小条状强化小灶此次扫描显示欠清。其他同前；CEA从1.24上升在1.47；NSE第二次超标为16.36（标准值为15.2）
特罗凯5个月：胸部CT提示病灶稳定，从3.2*1.8到3.3，右肺中叶新发类结节消失。CEA从1.47降到1.27；NSE回归正常值。
特罗凯6个月：头部稳定同上。但是CEA从1.27升到1.37
特罗凯7个月：胸部CT提示病灶较前饱满，从3.3*1.8到3.1x2.6cm，CEA从1.37升到1.85
特罗凯8个月：胸部未做复查；头部稳定同上。CEA从1.85上升到1.95；
特罗凯9个月(2016.8.27)：胸部CT提示病灶较前饱满，从3.1x2.6cm到3.8x2.6cm, CEA从1.95上升到2；
特罗凯10个月(2016.9.27)：右侧枕叶实行强化结节、右额叶边缘环形强化结节略饱满，直径原约7mm，现约8mm, 9x7mm，报告结论：部分略饱满，部分同前。但CEA从2回落到1.51。
特罗凯11个月：未做任何检查，漏查CEA

第三阶段：靶向药轮换阶段（易和特共用了20个月，开始轮换）
2016.10.18开始，换9291YL,100mg，第10天查CEA，从1.51降到1.18；脑核磁显示稳定（从特罗凯9到10个月的胸部和脑部检查报告同时提示饱满来看，特已经部分耐药。坚持继续服用特到10月17日，想用9291打击一下T790）
2016.10.28（用特11.5个月加10天9291）：胸部CT提示病灶，从3.8x2.6cm到3.2x2.6cm；脑核磁显示与9月27日特罗凯10个月时相比再次稳定。CEA1.511.18（9291太给力了，仅仅10天脑部和肺部全面受控）

2016.10.28-12.23：10天9291（CEA1.180.991），20天阿西(CEA0.9910.89)，23天特(CEA: 0.890.967)；2016.12.23脑核磁报告显示：稳定、同前，但尺寸确增加了1mm，从9*7变为10*7；肺部稳定，右肺从3.2*2.6降为3.0x2.6，其内偏心厚壁空洞较前缩小，实性成分充填。

2016.12.24-2017.2.23：13天特，37天804,45mg/天(CEA0.9670.964)，因副作用口腔溃疡难以耐受，春节期间换13天9291(未查CEA)；2017.2.20脑核磁报告显示：右额叶强化灶较前增大，从10*7变为14*12MM其他病灶稳定、同前。肺部缩小，右肺从3.0*2.6降为2.5x1.6CM；CEA 从0.942升到1.11。
具体用药如下：
2017.1.3：开始804YL, 45mg，20天，CEA从0.967降为0.942，初步判断有效。
2017.1.28-2.9：无法耐受804副作用，期间换9291(100mg/天)
2017.2.10-2.22:  换回804,, 45mg;
2017.2.20：脑核磁显示右额叶边缘环形强化结节较前增大，原约10x7mm，现约14x12mm，周边水肿带增大，右侧枕叶实性强化结节、左颞叶稍高强化灶较前变化不大。结论：右额叶强化灶较前增大，右侧枕叶、左侧颞叶强化灶同前相仿。2017.2.22日胸部CT显示大致主病灶有缩小右肺从3.0*2.6降为2.5x1.6CM，）。2017.2.20CEA 1.11，较前(0.942)增加。
2017.2.22: 又开始9291。

第四阶段：伽马刀
2017.3.5: 天坛医院对右额叶最大者行伽马刀。头部其余两处天坛医院的核磁显示不清楚，未予治疗。
2017年3月21日：9291满一个月后，胸CT平扫显示缩小，原25x21，现22x20。结束9291，开始病友转赠正版2992（28粒）。

2017年4月20日：结束一个月2992，换804
2017年5月24日： 804用了35天，肺部：较2个月前增大，从2.2x2.0增大到2.9x2.3；脑部：右额叶手术后变小，左额叶未显示，右枕叶变化不明显

第五阶段：化疗
2017年6月13—7月6日：开始两次化疗，培美800mg+卡铂750mg+贝伐500mg
2017年7月22日：化疗评估：肺部从开始化疗前的2.9x2.3缩小为2.5x2.2；脑部：右额叶（伽马刀手术部位）结节缩小，原约10x8mm，现约7x5mm；右侧枕叶结节略小，原约6mm，现约5mm，原左额叶强化灶现仍未见显示。有效
2017年9月6日结束四化
2017年9月22日：四化评估：肺部从第二次化疗后的2.5x2.2缩小为2.0x1.8；脑部：右额叶（伽马刀手术部位）结节缩小，原约7x5mm，现基本消失；右侧枕叶结节略小，原约5mm，现约3mm，原左额叶强化灶现仍未见显示。有效
第六阶段：贝伐单抗单药维持及联合特罗凯交替阶段

2017年10月18日-11月22日，改为贝伐单抗单药维持。期中9月6日到10月18日空窗。CEA从1.2持续下降到0.89,。2017年11月22日为0.918
2017年11月22日：贝伐单抗单药维持3个周期评估：肺部从第四次化疗后的2.0x1.8增长到为2.5x1.6；脑部：右额叶（伽马刀手术部位）结节仍然无显示；右侧枕叶结节略大，原约3mm，现约5mm，原左额叶强化灶现仍未见显示。进展。（当时立刻决定加上特罗凯）

2017年11月22日特罗凯联合贝伐单抗。

2017年12月30日复查，头部稳定，肺部从2.5x1.6缩小到1.7 x1.5

2017年12月30日PETCT显示肺部主病灶没有活性，全身都没有活性。

2018年1月8日到3月8日，停掉特罗凯，单药贝伐单抗维持两个月（犯了大错误，低估了小癌的狡猾，造成头部大进展）
2018年3月8日复查，肺部从1.7 x1.5增加到2.7x1.7；头部在左顶叶，新增6 x4MM；左额叶和左小脑新增，大者5x4MM，原来的右侧枕叶结节5MM保持不变。

2018年3月8日到4月4日，恢复特罗凯联合贝伐，肺部再次稳定从2.7x1.7到2.7x1.8,；头部左顶叶的病灶从6 x4MM增加到8 x6MM；左额叶和左小脑新增病灶从5x4MM，缩小到3x2MM，原来的右侧枕叶结节5MM保持不变。
第七阶段：贝伐单抗单药联合特罗凯与9291轮换阶段


2018年4月5日到6月20日，连续两个月9291，两个月中间吃了10天的特罗凯（主要当时觉得一个月9291应该可以控制病情。可是一个月的检查结果不是太理想，马老师坚持连续吃两个月9291，所以吃了几天特罗凯就又换上了9291）。5月8日复查，左颞叶的病灶稳定，从8*6到9*7MM，左侧小脑和左额叶的病灶稳定仍为3*2MM右侧枕叶结节仍为5MM。5月14日胸部CT显示肺部从2.7*1.8缩小到2.0*1.8MM。

9291吃到6月20日，与5月8日相比，左颞叶的病灶仍为9*7MM，左额叶的病灶仍为3MM，左枕叶的从5MM缩小到3MM，左侧小脑的病灶消失。总结：一个月9291在脑部只是维稳，两个月之后，一个病灶消失，两个病灶缩小，只有那个大的还顽固不变。

2018年6月20日到8月24日，期间吃了36天特罗凯，28天9291.脑部与6月相比，左颞叶从9*7缩小到8*6MM，左额叶病灶消失，左枕叶稳定在3MM，左小脑病灶继续消失。

2018年8月25日到11月6日，期间吃了36特罗凯加26天9291。（20天特+6天9291+10天特罗凯+20天9291））左颞叶病灶从8*6缩小到5*4，左侧枕叶3MM结节消失，左额叶和做小脑病灶继续消失，但是右额叶新增可疑小结节，4MM，周围脑实质未见异常信号区，

2018年11月7日到2019年1月19日，期间吃了53特罗凯加20天9291（40天特罗凯+7天9291+13天特罗凯+13天9291），并在11月9日，12 和2019年1月22日打了贝伐单抗。，复查，左颞叶病灶稳定，上次右额叶新增的结节从4*3MM缩小到3*1mm ,周围脑实质未见异常信号区。2019年1月5日复查CT肺部从2*1.8增大到2.5*1.8’。，每次贝伐前都查CEA，从11月9日的1.37，降到吃特罗凯40天左右的1.31，最后吃完9291CEA意外升到了1.67。

2019年1月20日到2019年3月11日，22天阿法替尼+10天9291+20天特罗凯，1月22日和2月19日分别连和贝伐单抗，担心2992的入脑能力，吃阿法替尼第十天查了CEA从上次13天9291结束时的1.67降为1.44，放心后继续试阿法替尼12天，阿法替尼22天时，查CEA从1.44降为1.34.但肩颈部有酸的感觉，肩部疼练功时加剧，头也疼，白天好些，担心脑膜，又担心骨转，吃满3个星期的阿法替尼赶街换回10天9291.症状在次9291第五天左右都缓解。又换回特罗凯，今天是第四天，体感也比较好。3月11复查，CT从潘家园东肿的2.5*2.0降到北肿2.0*1.8；MRI左颞叶病灶继续稳定，右额叶病灶从3*1增加到4*3。

2019年3月12日到2019年4月30日，20天特罗凯+21天阿法替尼+10天9291。 3月18日和4月11日分别连和贝伐单抗，担心2992的入脑能力，吃阿法替尼第十天查了CEA查CEA从1.34升到为1.61.但时常头疼，白天活动后头疼减轻甚至消失。预约了4月26日CT和4月30日脑核磁。 Ct显示肺部由2.0*1.8降到1.8*1.3（从北肿到东肿）；头部高度怀疑多处软脑膜转移。（2015年4月在东肿检查核磁给了脑膜转移的报告，四年后第一次回到东肿又给了脑膜转移的报告，而且比上次严重  ，这与北肿的结论相差太多，去天坛医院找耿素民求证，他最初没有看出来，直到我提醒他他才说是脑膜转，所以我认为他对脑膜转不太擅长判断。）

5月1日到5月23日，4天特罗凯+19天9291，5月9日贝伐单抗，同时查CEA从1.61上升到1.96，头部仍然偶尔有头疼症状，但吃9291到第七天左右，头部比较清爽，人体感完全健康人。每天全天郭林气功，体力好。







个人想法：

脑膜转移应该是确定的，只不过发现及时，症状不很明显。

下一步计划吃9291一个月左右去东肿复查，看看9291，用正常80mg的量能否控制住脑膜转？如果一个月后影像复查只是稳定，需要加量吗？

如果影像复查很好，达到pr,又没有症状，可否用培美＋卡铂+贝伐化疗，同时连特罗凯，化疗两个疗程，看看效果。如果能稳定控制，可以这个方案与9291轮换吗？就是两个疗程化疗加特罗凯，然后两个月9291.因为病人年轻，体质好，不想浪费化疗机会。况且9291与特罗凯轮换已经一年，9291累计也用了7个月左右，如果没有脑膜转的突然诊断，计划也是穿插两个化疗之后，继续轮换的。如果等到9291全面耐药，那个时候可能就不一定有化疗的机会了。