质子治疗：胃肠道（肝、胰腺、食管）肿瘤

质子治疗的剂量学优势（布拉格峰）能够更好的保护肿瘤周围健康组织，显著减少健康组织的累积剂量。这也意味着在临床应用中既能够提高肿瘤剂量，又能降低治疗毒性，从而提高疗效。越来越多的临床数据显示质子治疗具有提高胃肠道肿瘤患者治疗耐受性和降低危及器官放射线剂量的优势。因此，未来在胃肠道（肝、胰腺、食管）肿瘤的联合治疗中，质子治疗或将起到关键作用。
肝癌

肝细胞癌（HCC）是最常见的肝癌类型。尽管手术切除是肝癌的一线治疗，但目前仅有20%的HCC患者适合接受手术或肝移植。射频消融、无水酒精经皮注射和动脉化疗药物栓塞等局部治疗尽管疗效显著，但由于出现并发症的风险会增加，因此不适用于大肿瘤（>3-5cm）、多发病灶、病灶临近大血管和肝功能Child-Pugh分级B级以上的患者。

图一

                               
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既往，放疗在肝癌中没有得到广泛应用的主要原因是担心放射性肝病，但质子束的物理学优势很好的弥补了这一缺陷。临床资料显示，质子治疗优异的耐受性和局部控制率以及低毒性反应使其成为局部HCC治疗的可选方案之一，特别是针对肝硬化或肝功能较差的患者、伴发癌栓需要扩大照射范围的患者和病灶临近重要器官的患者。2015年Gandhi等人发表的一项研究设计了一个能够根据肿瘤的大小和位置预测质子或光子放疗哪种治疗方法对保护肝脏更有利的模型，他们发现5个分割50Gy的情况下，肿瘤位于肝脏顶部或中心区域，且≥3cm的患者质子治疗计划能更好的保护肝脏，降低中位肝脏剂量；但对于＜3cm的肿瘤，无论肿瘤位于肝脏的哪一个部位，都没有显著优势。因此研究人员认为肿瘤＞3cm的中心型肝癌患者、肿瘤>5cm的肝癌患者可以考虑质子治疗。
胰腺癌

放疗通常用于无法手术的胰腺癌患者或作为可以手术的患者的新辅助治疗方法，但报告显示，接受术后传统放疗联合化疗治疗的胰腺癌患者中，有59%出现了3级或3级以上非血液学毒性反应。质子治疗在保护肿瘤周围健康组织器官方面的特点可能会在胰腺癌的治疗中发挥优势，从而提高治疗指数，降低放疗毒性。

图二

                               
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食管癌
放射治疗是II、III期食管癌的重要治疗方法之一，可以用于术前放化疗联合治疗、非转移性食管癌的治疗，还可以用于晚期食管癌的姑息治疗。许多临床研究表明质子治疗在脊柱、肺、心脏、肝和肾脏的保护方面有剂量学优势。质子放射治疗在食管癌治疗中能够显著降低肺和心脏的中位剂量，并能很好的瞄准肿瘤。

图三

                               
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现状
Plastaras医生表示质子治疗是最近才应用到胃肠道肿瘤的治疗中的。除了肝癌、胰腺癌和食管癌，质子治疗还被用于部分结直肠癌、胆管癌、小肠癌和胃癌的治疗中。ASTRO政策模型推荐可以使用质子治疗的疾病类型中，排在“Group 1”中的包括HCC的治疗和部分复发胃肠道肿瘤的再程放疗；排在“Group 2”中的包括食管癌和腹部或盆腔恶性肿瘤，这其中就包括胰腺癌和其他类型的胃肠道肿瘤，这些疾病类型被列到“Group 2”内表示仍然需要更多的临床证据证明其有效。ASTRO建议如果患者参加临床试验的话，保险公司应该报销其治疗费用。

未来发展

未来胃肠道肿瘤的发展包括以下四个方面：
首先要进一步优化技术，比如呼吸门控和屏息技术联合PBS和IMPT技术的应用；
其次，治疗野内存在肠道积气和器官运动的靶器官治疗计划制定过程中的鲁棒性优化也很重要；
另外一个比较重要的就是明确质子治疗在毒性反应方面的临床优势，针对这一问题目前正在开展多个II期临床研究；
最后就是要明确与当前标准治疗相比，如何发挥质子治疗的剂量学优势，提高疗效。

MD安德森质子治疗中心中国办公室：详细质子治疗问题请致电咨询 010-59575756