抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
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一、抗心律失常药物分类                     
% ?0 X3 w) R1 z6 t 二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
. [) n' R5 u% u 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
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, O! a1 N# v4 z6 u! }
一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
4 e& T5 I( O$ x) O% sⅠa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
* w9 D( H2 A$ ]4 i7 xⅡ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
  I' X8 S$ O6 A+ X8 z代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
Ⅳ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）
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二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
; w$ n* x- S4 w( X/ Y1、奎尼丁
) Q( g6 ?! Z' i4 y1 V7 a　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
- W7 j% g2 F$ k! }& C　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
9 Z, s0 G! b5 Q* M0 t　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
' K  \: E+ c; d3 o2 Q& s# u3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
. ?2 N9 x/ p4 P( L+ o7 W/ G　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
5、美西律（慢心律）
　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
  A( r9 l$ V+ [+ f: v" h　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
+ }$ ?5 W8 U# e6 F6 }7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
3 g+ x, u9 c, M: {. E4 T7 z8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
- w' Z$ I  \5 N) Q' H( l& o) [　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
5 a" g/ A, V3 R  k' B( C5 M9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
) E* ^0 l' g/ n2 V3 m　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
" F9 L. [2 ?3 q/ G1 |　 不良反应 　
+ ?5 I1 s9 q: B10、维拉帕米（异搏定）
0 N# q- n9 S* x$ M( \& }　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
4 }0 l! X) ?7 i& f4 o9 p. C　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
+ z- W8 ~; `' T+ Y1 m& C. Z, N' X11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
* B( b# m/ O9 {/ R2 P, _! x12、三磷酸腺苷（ATP）
7 Z8 t4 }( l! s2 A7 }  y; H　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。
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三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
" a7 P7 ~; s8 v9 Pβ-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
4 [  g; y  u5 @8 Z% s" K         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
, v  s+ s+ {- [6 p+ g. g3 T/ }' H ②维持：上述房早药物。
6 U5 U6 _' i8 X6 y- l  Q: |3、房颤、房扑
( Q8 w8 F* _1 l; J& h: D①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
5 L1 U: }9 f$ H" N2 Y/ c, Q2 o' q ②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
" `5 D( n2 j6 x: n4、室早
  n9 z: M0 z2 Q' |利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
5、阵发性室性心动过速
) ]8 A2 n5 E# u" ~①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
②维持：上述室早用药
多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
8 f% G9 u( s+ r- x- ~, d: q6、室颤
利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
; r$ F+ r: S: E3 F% [( _4 p<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
3 v4 j/ b4 |( t1 {8 _) ^ 一：室性心律失常
$ l8 j* L4 h, c6 x9 `. z 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
, e% }- r: g4 \% `! S8 i& V  w: r              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
: t$ v0 _3 ]( f/ J" H, c3 H                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
& a% t  u% f9 b  n                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
( \- B3 g! d/ d6 O# K5 W- T7 {                       麻醉、手术、假腱索。
0 J9 Q9 T9 d  t              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
                           右室室早：V1 rS   V6 qR
, f& i+ b; W: \2 w              7；室早的临床意义：下列情况应重视
0 d2 x6 r7 H# h; W! e                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
2 R+ E  z" _! ^* r( o                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
% t' A5 X8 W  I5 q) ?                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
+ \% M/ z5 B1 C4 r3 D* K+ c                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
, ~4 n( I! Y2 U9 [2 j8 R( e8 p8 n                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
' x9 D$ c3 ?% @7 a( D 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
/ w3 O+ {3 |. {% _/ Z ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
# w0 t1 p2 P8 m 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
* q5 @" h5 f& J0 ?   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
( Y9 M) P% t3 `   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
. }# S$ ?  `* L, }* P- p  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
- K% L+ o! Y# a: y; g7 ~- Z/ ?5 F           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
( k2 q/ S9 h* v+ }3 B8 C3 ` 其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
& {0 q( n7 D3 N+ K* _           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
6 W$ Z9 }. m8 J  n, @2 D0 p ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
% K4 k$ n1 C$ f! |    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
: R& n  t! z- B                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
                        病因：不明。
                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
                                        游离壁：I导呈R.。
5 L/ J# c  h  K$ i# ?# a 。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
胸导呈RBBB。
' z4 J  J5 a0 r: {- E# H+ z                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
7 _* ], ~( e' d                                         QRS0.11-0.14”
                                         电轴左偏或极度右偏。
                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
( X0 ]: O# d  G                              药物难以控制复发，则射频消融。
. u6 j' h/ ~6 j8 z8 r 支折反或并行心律性室速：
! a0 F5 M7 }5 A0 d 病机：束支折性：束支间大折返。
. z4 L  H% d/ d1 D       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
                         治疗：无症状，不治疗。
                               有症状，心律平、胺碘酮。
7 A9 x0 P, S' J7 x/ X4 z( l                               束支折返：可消融右束支根治。
* P% E% P& r7 {+ s9 V    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
                             治疗：良性，治原发病。
具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
) R9 Z) K5 h( K- z) ? 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
特点：反复发作，心率160-200bpm
0 b  t2 ?0 S1 u* f' s, E9 ~0 ] QRS 0.12-0.14”.。
6 Y( }+ S5 V3 t7 a; G7 L6 z. h 治疗：缺血引起的：利多卡因。
, T1 V, X" J( o9 ~6 D0 L4 x 药物中毒：停药，利多卡因。
% c. p2 H- I; E. K. a9 y1 @! r 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
- k6 c( |! n# j& l8 S: ` 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
+ d, p# R' r$ u           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
/ p0 m/ g* P1 ]: u( V) M                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
2 @0 |; ^1 q0 n; H$ T 室颤。
: i9 i) ]$ A8 a+ r9 r* X6 E                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
" m' @  |2 T9 q* { 药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
/ j* f. n# A' Y: i" M! f% _ 持续10个以上，易发展成室颤。
伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
活动、早后除极有关。
; l& B: G% Y3 K2 E; F                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
) p4 X: e# a# G, Z1 K$ C                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
                                    静脉补钾、镁。
) ]' w1 H8 J, g5 t6 }                                    持续发作者：直流电击终止。
                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
. [' [4 w# {& I2 [                  b：先天性：病因：与遗传有关。
6 m- k' f) s( \9 C& k: M. `; n                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
9 Q) B6 s2 A2 m% M; ?" m                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
/ W& b( F, Z0 p4 G  l+ B                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
! E6 s' h. o3 T/ r/ h$ c 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
- F0 T2 K* Y3 n Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
8 f+ }  ^* }$ h: l            病机：折返。
5 F  Q7 f& p3 u" p" H: T/ g            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
室速灶或室壁瘤切除。
9 z/ D( w" z' b8 ?7 R$ r# g 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
+ F: v+ j1 ?, p; F! P6 o2 ]: ^                   病机：触发活动（早后除极）有关。
" y- r6 j- P. Z! O! Z) g                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
5 Z* m( f4 D8 A                           基础心律时QT、T或U波正常。
& I- W" a# n' E% H; m                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
二：室上性快速心律失常：
0 o$ d' ]5 l" W. ^. s         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
9 J9 Z4 ~& `3 F" E  r  Q# s       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
! K# r1 v$ z8 z: U. W4 T( v （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
               病因：同室早。
               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
                     病因治疗为主。
6 n" t4 R. Q2 t: x- w （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
$ T4 O0 b5 L: m. y+ @6 R5 f        1：阵发性室上性心动过速：
1 U, T3 x! P; I' B& h  {- z3 K9 K& a            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
3 W, y" h1 m8 Z8 ?" o% \                         病机：AV之间有旁道。
4 u0 f# V$ |  a& T# k) n. h" k7 A* D' [                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
- a7 B! Q8 ]4 H" f6 n) }5 q0 V 宽QRS心律平、、胺碘酮。
0 }0 B% P5 i, [ ③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
  x# i2 o! ]  K  i  t ECG：RP<70ms
  p/ ~2 x7 o% i/ J3 i& H. { 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
9 o; Q. \2 i7 v% j( n; m! e9 B5 h ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
2 W0 b( F1 u9 V7 P8 W( m7 q& Q ③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
7 P* M2 {: Y, i8 G$ b: E             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
& V) s0 b0 n0 T- ^5 g, C 性房速。
: R7 u; o, `' D9 a5 _% ]  P9 ^                      病机：折返性、自律性
; X5 F. r, F0 b: J4 u                      ECG：P波稍有不同。
: M1 \1 O% ]5 ~# x+ I2 y0 C      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
2 w" O. i; B5 H5 @$ @               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
. x  j) U/ Z6 Q( w               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
8 }1 |3 d- \) I6 U+ j6 c1 _; h& D: y 治疗：治病因，恢复窦律。
( g% e  H0 V& g+ ~) N （四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
7 J& r# J" }. L0 } 心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
: f) o+ N- k7 p 高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
瓣膜病。
/ O% ?: o& b; o% [7 I1 C5 U+ F 非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
- [$ y/ ~. H  C            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
0 ]- j$ M5 A/ x$ L: r3 O9 S- I                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
, u. N" |% u0 s+ E: `                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
% u& f* l! s) v% i( W           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
) t. n0 F+ r/ X( C4 h                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
) y! [. \1 }1 F# h+ Z" { a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
* T2 `3 q2 N8 y/ \                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
* U  X+ `0 O+ o c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
$ n3 Q/ N6 T' }5 j: G      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
" c" y& j, w! k$ v, `- R: z3 |1 ]5 A                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
! `( o( V1 P+ v& c 复律。
               无风湿，无感染。
               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
               产妇生产后半年以上。
4 J$ B& k) e9 N! A               急性左心衰竭好转后3个月以上。
2 n' \7 ?! o4 B6 h1 c+ o; C$ \               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
1 I4 f3 {# ^: u& x       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
       治疗方法：同步直流电复律。
7 j- N7 M* s% a                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
& f' H5 f  a+ e+ e$ U9 U UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
6 ]1 X9 m; b* H: L                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
                                                          0.2-0.4/d维持。
$ |* a6 N2 I& x$ J' p* f                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
& X1 p3 A9 ^/ H     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
  X( T% o) z2 _0 {3 E+ c" D           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
3 E9 t. O% |5 d( w                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
; r6 ^3 M# j, }9 x- w$ c                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
+ {: T( V6 f1 l1 b0 F! E6 S                             低危：无以上情况、<65岁者。
$ u. }* r4 |2 ^/ l       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
9 w2 Y7 c' v* L         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
5 H" g* i0 W; V3 {9 y         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
* U$ L6 |/ X4 E                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
7 Y! ^+ P9 z; F/ F                 射频消融：成功率50%。
    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
/ e2 \8 J6 o: P" c8 s' X   
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2 D4 B  m' }$ `8 F- ]8 m 2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
- e6 A, n, v, G( C" h" G0 d          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
, F) w+ h1 d! Q5 {   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
# e: |: }* O/ P4 U! A8 p ②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
7 [3 n: b3 U3 i' j; Z( Y 符合上述之一既可确诊。
                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
3 H  j6 w& `2 ^4 I; |& ~ ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
% ~  b5 z- J1 L. _ 符合上述之一为可疑。
0 S( G$ i, \, w; N                   3；病因：①各种器质性心脏病。
( _# R* a& y; _0 I, I+ @9 D                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
/ |2 I" F5 j3 Z8 {$ [                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
             心脏：心衰、心绞痛。
             全身：乏力。
3 V. A7 l6 G  [2 U                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
7 s# B# P9 A/ s                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
1 b% i0 k/ d; l9 `; u7 D5 R5 |& S; k ①窦房结恢复时间：
! U( A7 r& r3 a4 l) g/ Q; ^           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
% y6 \" V$ _# r# e- N& V3 g( t B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
" X1 C  a2 }$ C% W2 C       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
3 M4 {6 B5 G. Z; m SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
) P  s- O$ O. d" a7 Y: `9 `②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
9 O& @7 F9 @. m& ~9 f0 J1 A             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
9 o( {" A# ^4 D5 c3 n （4）治疗：1：治疗原发病。
! a- B  C" ]" I3 m% N1 n            2：永久起搏器治疗：
                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
2 q7 J; s  n: t1 X5 [" n                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
                    Ш          无症状。
) \. w4 x0 o  _4 P9 h, p; p 注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
, b9 R; R' w$ ]: |8 K* \, x                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
2 H" G$ }8 W  ?! E( J% I 运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
Holter：
% a& ^0 J! {! K8 i! H: \: a* q' i 最高心率<100bpm/min变时功能不良
: b- N( \9 X- @  _# T& ~7 a 最高心率<90bpm/min明显不良
最高心率<80bpm/min严重不良
6 B8 s% K! O$ v5 K% m- _. \) u 房室传导障碍：
" r& i" E  W8 n- g7 H' S            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
1 S1 N; I, l6 J" d- h' L2 Q7 o1 b               心室停搏>3s。
( k$ ?5 m9 Q# g6 l               清醒时心率<40bpm/min。
& J1 w! A! i$ |               射频、外科手术后Ⅲ度。
5 N# J7 ]/ y1 [4 K/ s  R7 e               运动诱发的Ⅱ度和度。
3 R8 E7 N/ s4 E6 Y               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
0 T3 D1 t# F) ]- H& V Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
, R# k) t2 d$ [ 无症状的Ⅲ度。
! U* F0 g( N: \                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
$ f  S  e# P- f5 G. t                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
, ~, V7 x% j) E, _1 P7 K# I               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
' `4 x6 ^5 ~/ Z! W 慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
+ o8 g" K+ H4 x" t 分类                         适应症
Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
* o7 H3 Q5 @( ?3 ~& M                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
) ]. R: c  [" ^3 x! w1 R+ ^( M Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
能证明归因于AVB的晕厥。
" n. [# D: |- H$ y/ A                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
                 类别                        适应症
                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
/ Z. f9 U) X- m. N                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
9 k$ B# g* ~( v% @# u- v+ w                              
: ]# ^9 g1 W7 c7 w" y! V/ t' _内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
- w3 B/ D' S! z, R  U/ ^( T! |
$ M( x4 O2 `+ E! B  ]/ e: } 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
0 I* N" T8 J8 `# }# t心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
. ?4 H+ O2 O/ x: d 室扑、 阵发性室上速。
+ t& ^, c& O& r  I. aⅡ~Ⅲ AVB、
8 B+ n: ~* C4 {( N5 ^ 严重的窦缓、
5 v! p6 Z2 b8 ]: p% b9 n 心源性休克、
. o9 o. z' x( x& o4 I! h6 [3 [ 妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
缓慢静推5-10min
- u/ D: {2 L& e# E& p 15min 可重复共3-次
有效后：
/ w1 R* t0 {# g' h* L" g 5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
; L3 K( O# @3 F$ Z 负性肌力作用、

+ M4 \- s- _7 t
& a9 E* W- S/ {5 C; O6 V, ^7 @6 T   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
. m, o0 |$ F9 o2 N; e, c2 i/ _ 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
" J5 b$ W* W, R  s, n; c 心源性休克、
: q, m4 l/ a3 r) ?. J 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
: u; W0 a& x# W6 L  Z9 ]; z 胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
" t% j+ E' [, Y$ h+ O9 m 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
( P9 u$ o$ Z; r# J# B, i, C; Y( a 10ml/泵入5h(1mg/min)
6 e6 i0 W3 z# ~2 d% h+ T4 @" Q2:  0.9%氯化钠50ml
% N5 O# A' i* U 胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
# \; a) h3 z1 V- I( s- R' ] 5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
- @; u/ j1 l/ v. w7 ` 1-2 h 达峰
/ t+ o: X, B, x: r( j8 a 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
5 D+ ^/ F- P+ [9 r$ G0 B+ oATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
, |( j) r* ?& M4 H) j, K     
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
% a6 q8 n; N# C 异搏定5mg-10mg
缓慢静推5-10min
15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
6 _7 U5 W. s: K- X* c, M 利多卡因50~100mg
9 d* y8 @$ B9 r/ ]% m! ~ 静推5min
- A( ~! @+ ~$ w. L 5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
4 r5 j6 |+ j1 A  ? 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
7 |7 M  z) `; l 维持时间20分钟 语言不清
意识改变
5 v  k3 \4 V( ^ 肌肉抽动
: T" @2 g; _. l& ~& \ 眩晕及心动过缓。   
! B& K8 @! L; S' ?: ~( S) [西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
8 r5 D, J) p; i/ N 缓慢静推5min
西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
  k- y! }6 y! a. u' ] 1-2 h达峰     
: M) D# \! N3 L7 N! \% P 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
5 S- j# Y8 @0 N2 Q! ]2 F 异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
    1ug/min(10滴/min)开始静点
4 t: C/ Q! y' }5 @ 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了