晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识

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恶性肠梗阻（Malignant Bowel Obstruction，简称MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻，患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且可能还要承受因放弃治疗，或持消极态度所致的精神痛苦。研究显示，对于不能手术解除的恶性肠梗阻，采用合理治疗措施，可以有效缓解症状，改善患者的生活质量。临床调研发现，国内临床医师对晚期癌症患者合并肠梗阻的认识和处理与国际治疗现状存在较大差距，临床医师迫切需要得到晚期癌症MBO治疗进展方面的知识及临床诊疗指南。
　　《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》主要针对无法接受常规手术治疗，或手术难以获益的晚期及终末期癌症合并MBO患者的诊断与治疗问题进行讨论。MBO专家共识旨在为临床医师处理MBO提供诊断、治疗的参考意见，提高MBO患者的生活质量。

　　概述

　　1.恶性肠梗阻的发病情况
　　国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%～43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌（5.5%～51%）、结直肠癌（10%～28%）和胃癌（30%～40%，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高）。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见（61%和33%），>20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%。
　　2.恶性肠梗阻的病因
　　明确病因对MBO的治疗有重要意义。MBO病因可分为癌性和非癌性两大类。
　　（1）癌性病因：癌症播散（小肠梗阻常见）和原发肿瘤（结肠梗阻常见）造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱（如低钾）、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。
　　（2）非癌性病因：如术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄及腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%～48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。
　　3.恶性肠梗阻的病理类型
　　（1）机械性肠梗阻：这是MBO最常见的病理类型。病理亚型包括：肠腔外占位性MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致；肠腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致；肠壁内占位MBO，如皮革肠（intestinal linitus plastica）MBO。
　　(2）功能性肠梗阻：又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变（尤多见于肺癌患者）、慢性假性肠梗阻(CIP）、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。
　　4.恶性肠梗阻的病理生理变化
　　恶性肠梗阻发生后，肠道局部和全身出现一系列病理生理变化。肠道内液体分泌—吸收平衡破坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。
　　正常情况下，消化道分泌消化酶、胃肠液、电解质等促进营养物质吸收。人体消化腺每天分泌入肠腔的液体总量约8000ml。肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌。肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降；同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌量进一步增加，形成分泌—扩张—分泌的恶性循环。尽管肠道运动不能使肠内容物通过，但肠道仍然持续不协调蠕动，这进一步加重肠梗阻近端肠道的扩张。梗阻肠道的“扩张—分泌—运动”活动引发了MBO一系列临床症状（图1）。梗阻肠腔内压增高，导致肠壁静脉回流障碍，毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血水肿。随着病情进展，肠壁动脉血运受阻，动脉内血栓形成，肠壁坏死、穿孔。肠壁充血水肿还可导致前列腺素（PG）、血管活性肠肽（VIP）等炎性因子分泌增多，从而增加细胞膜通透性，进一步加剧肠腔内液体的积聚。同时，肠梗阻部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿，瘤体增大，进一步导致病情恶性循环。肠腔内大量液体积聚，细菌繁殖，引起全身病理生理病变。临床表现为水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、细菌毒素入血、感染、中毒，病情严重时引起多器官功能衰竭，最终导致休克、死亡。

图1　恶性肠梗阻引起胃肠道症状的“扩张—分泌—运动”过程

　　诊断

　　1.临床表现　　MBO大多缓慢发病，常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等（见表1）。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性。症状与肠梗阻部位及程度相关。

表1 恶性肠梗阻的常见症状和特点症状性质梗阻部位和原因特征性表现
呕吐间歇性或持续性十二指肠、小肠梗阻多见，出现早；
大肠梗阻在晚期也可出现呕吐。胆汁样呕吐物大多无臭味，提示梗阻部位为上腹部；
难闻的、粪便样呕吐物可以使结肠梗阻的首发症状。
恶心间歇性或持续性
绞痛程度和部位因梗阻近端扩张肠道的不同而变化肠腔内气体和液体蓄积；
小肠梗阻时，脐周剧烈疼痛、间歇期短；
大肠梗阻时，疼痛较轻、位置较深、间歇期较长。急性发作的剧烈疼痛，逐渐加重或疼痛部位固定，可能提示穿孔或回肠、结肠较窄；
腹部触诊时疼痛加重，可能提示腹膜刺激或肠穿孔。
持续腹痛程度和部位可变由腹膨胀、肿瘤和(或)肝脏肿大造成
口干  常与抗胆碱药不良反应或口腔护理不够相关，也可能与严重缺水、代谢异常相关。
便秘间歇性或持续性  完全性肠梗阻时，排便和排气消失；
不完全性肠梗阻时，则间歇出现不排便。
腹泻  肠道细菌导致粪便液化表现

　　2.影像学检查
　　（1）X线腹部平片：诊断肠梗阻的常用检查方法。可以显示肠梗阻的一些征象，如肠曲胀气扩大、肠内液气平面。结合临床表现，可以诊断肠梗阻及梗阻部位。
　　（2）腹部CT扫描：推荐在有条件的情况下，作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。腹部CT可评估肠梗阻部位及程度，还可能评估肿瘤病变范围，为决定进一步治疗方案（如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药物姑息治疗等）提供依据，同时还可用于术后随访。
　　（3）胃肠造影：上段小肠梗阻（口服造影）和结直肠梗阻（灌肠造影）有助于确定梗阻的位置和范围以及伴随的胃肠运动异常。值得注意的是，钡剂虽能提供清晰的对比影像，但因不能吸收，可能导致严重的梗阻，MBO禁忌使用；推荐使用水溶性碘对比剂，该造影剂可提供与钡剂相似的影像，并且在某些情况下对一些可逆性梗阻可能有助于恢复肠道正常运动；鉴于腹部CT的广泛使用，目前临床较少使用胃肠造影技术诊断MBO。
　　3.诊断要点
　　根据病史、临床表现和腹部影像学检查诊断恶性肠梗阻。MBO诊断要点包括：
　　（1）恶性肿瘤病史；
　　（2）既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；
　　（3）间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；
　　（4）腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；
　　（5）腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。