对话专家：黑色素瘤有关诊断与治疗的答疑解惑

文·王川

黑色素瘤起源于黑色素细胞。黑色素细胞正常情况下是均匀分布的，如果过度分裂增殖聚集成团，就成为黑色素痣；当这种分裂增殖失去控制时，就演变成黑色素瘤。一般患者在发病初期都可发现病变处的皮肤出现黑色素沉着或色素痣，且逐渐增多、颜色加深，继之病变损害不断扩大，甚至出现疼痛，或伴有溃烂和出血症状。此时，就应引起足够重视，尽早去医院检查。但早期如何发现恶性黑色素瘤呢？往往很多人比较茫然。它的治疗又是怎样的呢？与癌共舞论坛荣幸邀请到安徽医科大学第一附属医院肿瘤科顾康生教授来为我们分享那些与恶性黑色素瘤相关的科普知识。

专家介绍

顾康生  教授

安徽医科大学

第一附属医院

肿瘤科主任

• 肿瘤学博士, 教授, 主任医师, 肿瘤学博士生导师
• 安徽医科大学第一附属医院肿瘤科主任，肿瘤学教研室主任，安徽省“江淮名医
• 中华医学会肿瘤学分会肿瘤内科专家委员会委员
• 中国医师协会肿瘤医师分会常务委员
• 中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事
• 中国抗癌协会化疗专业委员会常委
• 中国抗癌协会分子靶向专业委员会常委
• 中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
• 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
• 中华医学会肿瘤学分会淋巴瘤学组委员
• 中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟全国委员
• 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
• 中国老年医学会肿瘤分会委员
• CSCO 肝癌、胆道肿瘤、恶性黑色素瘤、罕见肿瘤专业委员会、多原发和不明原发肿瘤专业委员会常务委员
• CSCO 结直肠癌、肿瘤支持与康复、临床研究专家委员会委员
• 安徽省肿瘤内科学会前候任主任委员
• 安徽省抗癌协会副理事长
• 安徽省肿瘤学会副主任委员
  
  

专家访谈

问   请问引起恶性黑色素瘤的原因有哪些呢？

顾康生教授：随着医学发展的进步与科普意识的加强，广大民众对黑色素瘤的认知程度也越来越高。黑色素瘤发病的根本原因尚不明确，发病诱因常有以下几点: 第一，痣的恶变——也是最常见的诱因。以手掌、足底、阴囊、阴唇等部位较为常见。第二，种族和遗传因素。肤色白皙，皮肤的黑色素较少，其保护免受紫外线照射损伤的作用也较小。相比肤色较深者，金色或红色的头发、浅色的眼睛、易晒伤或长雀斑者患黑色素瘤的可能性更大。所以欧美人的发病率比其他人种要高。第三，黑色素瘤可呈家族性发病，若两位或两位以上近亲（如父母、孩子或兄弟姐妹）患黑色素瘤，那么这个人患黑色素瘤可能性会大大增加。此外，极少数家族患有遗传性皮肤疾病，如着色性干皮病，其皮肤对阳光极为敏感，大大增加了患黑色素瘤风险。第四，外伤和反复刺激也容易诱发黑色素瘤，对皮肤尤其是色素痣进行刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等不恰当局部刺激等等。

问  我们身体上会有哪些征兆或表现呢?

顾康生教授：黑色素瘤主要是由黑痣恶变而来，早期可以出现黑痣原有形状的改变，颜色的不均一等症状。也可能出现快速增长，一年或者两年才增大一两毫米，可能会在一两个月内短时间会增大数倍。部分患者的病变会出现局部隆起，形状不规则、破溃、渗液等等。有些患者可能还会出现锯齿状凸起，甚至病发部位会像周围皮肤组织，进行扩散和延伸。皮肤还可出现瘙痒的现象，或者会有灼痛压痛等自觉症状。且发病部位的皮肤，会高于其他正常皮肤的表面，局部出现结节状肿块以及溃疡。黑色素瘤呈棕色、黑色以及白色或者红色，分布参差不齐且形态各异。会导致发病部位的皮肤表面，会变得比较粗糙，甚至还会伴随着皮屑鳞状或片状脱落。

问  请您介绍一下黑色素瘤的诊断方法有哪些呢？

顾康生教授：黑色素瘤诊断包括病理诊断和影像诊断。黑色素瘤的定性诊断主要依赖于病理活检。病理活检是黑色素瘤诊断的“金标准”。首先推荐切除活检，即对病灶的完整切除，送病理活检明确诊断。对于较大病灶无法完整切除的，可考虑行局部切取活检。因为黑色素瘤发生在浅表，诊断方式除了根据临床表现，还需要通过辅助检查，比如影像学可以帮助我们发现深部淋巴结的情况。影像诊断有助于判断患者有无远处转移，通常首次筛查建议包括区域淋巴结超声、CT或增强CT等，如有条件也可行PET-CT。

问  针对黑色素瘤，早期我们可以选择手术治疗？

有些患者往往就诊时已错过最佳手术治疗时机，此时我们就要选择综合治疗，那么我们遵循的治疗原则有哪些呢？

顾康生教授：早期黑色素瘤可通过外科切除并获得较长生存，但既往很大一部分可手术的黑色素瘤患者，术后依然具有较高的复发率和较低的远期生存率。而且部分患者就诊时已经错过最佳的手术治疗时机。这时我们采取综合治疗遵循的原则主要是全身治疗，也可以说是多学科协作治疗，包括外科治疗以手术为主，手术后对患者的辅助治疗，药物为主的内科治疗等等。

问  晚期黑色素瘤的药物治疗从传统的化疗时代进入到靶向治疗时代。其中常见的基因突变包括BRAF，有些患者可以通过基因检测，检测出BRAF阳性。对于BRAF阳性这类的患者，在临床中会给予怎样的治疗方案？

顾康生教授：针对BRAF突变黑色素瘤的治疗近年来成为关注热点，基于丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路的达拉非尼（D）联合曲美替尼（T）的双靶点BRAF+MEK联合抑制已成为国内外BRAF突变黑色素瘤的首选推荐治疗方案[1]。2020年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上公布了达拉非尼联合曲美替尼（D+T）用于BRAF V600突变阳性治疗随访1.5年的研究结果[2]。60例来自中国内地3个研究中心的患者中，完全缓解（CR）4例（6.7%），部分缓解（PR）39例（65.0%），疾病稳定（SD）17例（28.3%），总体客观缓解率（ORR）为71.7%。截至2019年8月，意向治疗（ITT）人群中位无进展生存期（PFS）为9.3个月（95%CI：7.9-10.8），中位总生存期（OS）为21.1个月。“D+T”双靶治疗在中国黑色素瘤患者中疗效的研究结果给医疗工作者和患者都带来了惊喜和希望。而且新版医保药品目录立足于“全民健康”的目标，在黑色素瘤领域新纳入了“D+T”双靶治疗药物，既是对患者的一种福音，也是对科学工作者研究成果的认可。

问  您认为对于黑色素瘤患者群体的治疗还有哪些值得关注的新的方向或者是突破？国内的黑色素瘤患者群体除了创新药物的可及性之外，是否还面临其他的挑战?

顾康生教授：“D+T”方案进入医保，无论对于医生还是患者都是意义重大的。尽管如此，我们仍需探索新型治疗方式。靶向联合治疗已初见成效，靶向治疗联合免疫治疗等新型治疗方案亟待探索。另外，如何规范地、充分地应用于患者，以达到最佳的疗效、实现医疗资源的合理利用也是我们临床工作的重中之重。黑色素瘤诊疗的MDT模式，也就是包括外科、内科、病理科、超声科等多科室协作模式，在实际临床治疗中，如何发挥MDT优势最大化，并以患者生存获益为目标进行临床科研发展是当前共同的话题和面临的挑战。

黑色素瘤在过去很长一段时间处于“缺医少药”的困境，黑色素瘤患者既往能够享受到国家医保政策福利也较少。如今医保政策对黑色素瘤领域创新药物给予了大力支持，对于黑色素瘤患者是巨大的福音。这不仅得益于国家的英明决策，也得益于临床医生、研究者及药企的多方努力。相信以患者为中心，用严谨的态度去开展研究、规范行为，在合作之中担当好各自的角色，就能够为患者提供更好的治疗策略和选择！

参考文献：

[1]. 中国临床肿瘤学会黑色素瘤诊疗指南2020版.

[2]. Chinese subgroup results from an open-label,phase IIa study of dabrafenib plus trametinib in Asian patients with advanced BRAF V600-mutant melanoma(NCT02083354).2020 ESMO

声明：

本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。