32期大医小癌丨黑色素瘤专题答疑回顾

本文为7月30日，黑色素瘤专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
编者按：
由于群内答疑时病友提供的资料不是很全面，所描述的与实际病情很可能有差异，所以群内答疑的医生只是根据现有掌握的资料和经验提出的一个治疗建议，并不是医嘱，最终治疗仍需以主治医师来确定。

专家介绍

病例一

病人基本情况：
张 58 178cm，90kg "2020.7.3 左手中指端切除黑色素瘤，分期 t2a。后期无任何辅助治疗，随访。但仅仅一年，2021.6.22 黑色素瘤 pet ct 复查，肺部多发结节，医院确诊黑色素瘤；肺部转移。目前医院给予的方案是免疫治疗，于 6.27 使用了一次帕博利珠单抗。7.15 第二次帕博利珠。输液后因咳嗽加重拍了一次肺部 ct，医生诊断并无变化，应该是感冒导致。基因检测报告 kit11，pten 突变。但听闻 pten 基因突变会导致 pd1 药效不佳，想询问医生的用药方案。黑色素瘤肺转移 IV 期 kit，pten 突变。目前在单用 pd1（帕博利珠），基因报告有建议使用 kit 突变的靶向药伊马替尼。

问题及解答：
请问有帕博利珠联合伊马替尼这样的用药方法吗？或有更好的用药方案吗？患者在饮食上有什么优质食物可以多食用？
答：
本例患者肢端黑色素瘤肺转移。中国黑色素瘤患者的 KIT突变率约为 10%，针对 KIT 突变的患者，国内目前获批的药物包括伊马替尼、尼罗替尼。C-KIT 突变者预后更差；对 C-KIT 抑制剂治疗有效。
该患者目前一线解救治疗选择了帕博利珠单抗，疗效稳定继续可以继续当前 K 药单药治疗，定期复查，病情如果有反复，可以考虑联合伊马替尼进行尝试。
饮食建议：(1)定时定量，少食多餐；(2)尽量减少糖类摄入；（3)采用科学的烹任方法；(4)保持良好的进食环境和氛围；(5)多吃蔬菜

病例二

病人基本信息：
张先生 64 岁 175cm 60kg 2021 年 5 月 26 日首次诊断出食道癌 ，6 月 4 日确诊为食道黑色素瘤 食管中下段病灶 6.1cm*3.7cm，5月27 日开始第一次化疗 用药多西他赛 400mg+卡铂 400mg，6月2日用药卡瑞丽珠 200mg，6月22 日 开始第二次化疗 紫杉醇 400mg+卡铂 400mg 卡瑞丽珠 200mg，7月12日住院后进行全面检查 病灶大小 4.2cm*2.3cm，医生建议继续化疗加免疫四次，7 月15 号开始第三次化疗 ，基因检测未见基因突变及可用的靶向药 两次检查均未转移有时贫血 。

问题及解答：
想问医生后期治疗有没有推荐的方案 ？病人不想做手术倾向于保守治疗，但是如果不做手术难道要一直化疗下去？后期如果达到手术条件，又怕术后转移扩散。
答：
黏膜黑色素瘤在我国黑色素瘤患者中发生率仅次于肢端黑色素瘤，为第二常见亚型。黏膜黑色素瘤的生物学行为有别于皮肤黑色素瘤，更易侵及血管，更易出现复发转移，因此黏膜黑色素瘤的系统治疗也有别于皮肤黑色素瘤。
如果有手术机时应该积极手术，术后需要给与以免疫治疗为主的治疗维持治疗一段时间。但在考虑手术治疗的时候，需要评估一下：手术治疗的性质，是根治？还是姑息？治疗后对患者生活质量的影响有哪些？如果不考虑手术切除，其实，还有一些局部治疗是可以考虑的，如放疗等。

病例三

李老师 60岁 170+80 食管恶性黑色素瘤 三期，2021-05-11食管局部手术;有胃小弯 2 枚淋巴转移;无主要基因突变 ; pet 无远处转移，2021-06-24替莫唑胺+顺铂 肠胃反应大暂停 效果未知 。

问题及解答：
目前无瘤状态，仅化疗，要是没用 pd1，行不行 ？
答：
目前属于黑色素瘤的辅助治疗。目前黑色素瘤药物治疗的发展极大地推进了辅助治疗的发展，辅助治疗已从传统的以干扰素治疗为主的时代进入到靶向、免疫治疗为主的时代。
一系列的研究证实，辅助化疗，如：替莫唑胺 200mg/(m·d)，第 1-5 天；顺铂静脉滴注 25 mg/(m·d)，每 21 天为一周期，持续 6 个周期，肯定优于辅助干扰素治疗。因此，您目前的治疗是标准的。黏膜黑色素瘤辅助 PD-1 单抗对比大剂量干扰素的研究正进行中。目前仍建议按照既往证据进行辅助化疗。

病例四

病人基本信息:
黄 165 ；2020 年 08 月 足跟扩切，无辅助治疗，2020 年 04 月 腹股沟转移复发手术切除，目前拓益 pd13 针 3d nras 突变，cdkn2a 拷贝减少#876663-2B：s-100(单红）(少数+)，sox-10(+)，hbm45(+)，melan-A(+)pdL1 表达 60-70%，mr 脑白质疏松 ，手术一端脚肢淋巴水肿难消

问题及解答：
除 pd1 以外，能否加入其它辅助。脑白质疏松有何缓解方法。能做一下什么运动，能否泡温泉，有什么饮食禁忌?
答：
1.目前属于巩固治疗阶段，不是辅助治疗阶段。目前疗效不错，可以维持现在方案。
2.脑白质疏松是一个影像学改变，主要是一种弥散性脑缺血阶段的神经传导纤维脱髓鞘疾病。引起脑白质疏松症的病因主要有脑血管疾病、高血压、高血脂、高血糖和颅脑外伤等等，其主要治疗是给予相应的病因治疗。
3.肿瘤患者的运动建议;泡温泉，需要注意饮水，注意有无伤口，注意清洁度，通风程度，可以在家里泡，安全。
4.肿瘤患者的饮食建议：(1)定时定量，少食多餐。(2)尽量减少糖类摄入。(3)采用科学的烹任方法。(4)保持良好的进食环境和氛围。(5)多吃蔬菜。

病例五

病人基本信息:
林 70 岁；黑色素瘤 IV 期基因检测 KRAS G12A 突变，2017 年9月足底切除， 腹股沟清扫。2020 年肺转脑转，2020 年4-7 月 双免治疗 4 期，脑部伽玛刀治疗二期，有进展，7 月份白紫+贝伐化疔 9 期，病情稳定，2020年12 月用仑伐+帕博利珠 3 期， 2121年3月份复查有肝转，脑部有进展还有出血的迹象，做了一次介入不耐受，现在是白紫+艾瑞卡，后面已经没有治疗方案免疫副作用引起的双脚麻林，疲乏，其他都好。


问题及解答：
后面有没有更好的治疗方案或者临床可用?
答：
男性，70 岁，病程长，近 5 年，既往治疗：双免；头部 R 刀；白紫+贝伐；仑伐+帕博；白紫+艾瑞卡（卡瑞丽珠单抗）晚期黑色素瘤的化疗药物主要包括达卡巴嗪、替莫唑胺、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、顺铂/卡铂、福莫司汀等。单纯化疗有效率偏低，临床上通常联合抗血管靶向药物或者多靶点小分子抑制剂应用。
目前多用于靶向或免疫治疗失败后，或者不适宜应用靶向或免疫治疗的患者 中。对于一般状况较差的患者应采用最佳支持治疗。肝转移需要看一下检查报告，看看局部能否做一下治疗。微波也可以。全身治疗不要太激进，需要结合患者一般情况，再考虑。

病例六

病人基本信息:
周  加+50 160+52 2020 年 7.10 日确诊恶性直肠黑色素瘤，基因检测重要基 因无突变。7.15 日西安交大一附院达卡+k200mg 治疗一次， 8 月 pet 显示肝部转移，8.10 日到 10.15 日，达卡+贝伐静脉 3 次，同时拓益 肝部、盆腔灌注。10 月底复查肺部转移，后换方案阿姨替尼加拓益，21 年 1 月底复查稳定继续 用上述方案， 4 月份复查肝部广泛弥漫性转移，后在中肿肝部灌注拓益 240mg 加白紫 200mg，肝部同时进行冷冻消融，静脉拓益 240mg 加白紫 200mg，5 月底老家 复查肝部肿瘤仍变大，变多，后采用肝部栓塞并灌注顺柏加+阿霉素，晚期 braf， kit 均阴性

问题及解答：
因栓塞，患者目前每天下午均会发烧，体力不好，腹部胀痛，吃不下饭。目前针对肝部还有何方案？
答：
晚期，已经多次治疗，肝脏局部治疗也不少。建议先改善一般情况，再考虑全身治疗。

病例七

病人基本信息:
沈 163Cm 65Kg 2018 年 1 月 恶性黑色素瘤病理三期 BRAF 未见突变，2018 年 1 月行行脚底恶性黑色素瘤切除术并植皮，腹股沟淋巴清扫，未见转移，胸腺肽免免疫治疗多个疗程。2021 年 1 月复发小腿转，进行二次手术，病理恶黑。现特瑞普利 1 月二次，替莫唑胺吃五天休休 23 天，200 毫克吃五天。已使用 6次。胸部多发结节 CT27 亳米疑似 MT 转移，几次片子对比无增大。

问题及解答：
特瑞普利需用药多长时间，每次用药周期？替莫唑胺用几次？
答：
首先，明确一下这个患者的治疗性质，属于解救治疗阶段，肺部病灶是需要高度关注的。在联合治疗的同时，观察肺部病灶的变化情况，还有其他影像学检查的情况；如果疗效稳定，好转，都可以继续往前走，如果病情进展了，是需要更换方案的。

病例八

病人基本信息:
常  155，50 外阴黑色素瘤。2020.2 手术前化疗一次，3 月手术+腹股沟淋巴结清扫。5 月份化疗顺铂+恩度+替莫唑安。现在病情稳定 3 期，没有突变 。

问题及解答：
疲劳，睡眠不好，进食一般，没精神，还需要吃药调理身体吗？
答：
1.女性，50 岁，目前治疗属于术后辅助治疗，化疗联合靶向药物。2.加强对症支持治疗，注意饮食均衡，优质蛋白的摄入。3.保持良好的生活习惯很重要。乐观面对，建立短期和长期目标，适度运动，饮食习惯要好。这些都很重要。4.可以考虑中药中成药。

病例九

病人基本信息:
郭 38 岁；170 64

问题及解答：
背部有个较大的色素痣，从小就有，需要手术切除吗
答：
可以局部处理，处理后做病理检查。