老人肺腺癌骨转移目前正放疗，请教下一步治疗方案，万分感谢

患者女，60岁，病理诊断肺腺癌单发髂骨转移。体重51公斤，无其他疾病，PS评分1分，目前轻微咳嗽，乏力，髂骨无疼痛感。
今年1月中旬出现咳嗽症状，住院检查CEA15（0-5），CA125 CA153 CA50 NSE SCC CYFRA正常，血糖浓度5.7mmol/L。增强CT示右肺上叶占位，支气管镜未取到肿瘤细胞（医院解释癌细胞位置不好取）。后转院2月10日做PETCT，诊断1.右肺上叶高代谢站位，考虑肺癌（与临近胸膜关系密切），并左侧髂骨单发转移，建议病理学检查。右肺上叶可见最大横截面2.7*2.3软组织肿块影，CT值63.2Hu,边缘分叶、毛刺，呈FDG代谢增高，SUVmax为19.2。2.双肺多发磨玻璃结节灶，最大横截面1.4*0.8cm,较大者位于右肺上叶胸膜下并轻度FDG代谢增高，SUVmax为0.9。余结节未见明显FDG代谢增高，考虑多中心肺腺癌。3.左侧髂骨可见溶骨性骨质破坏，呈FDG代谢增高，SUVmax为3.0。2月13日做了左侧髂骨穿刺活检，病理诊断骨及骨髓组织内见低分化癌（0.8厘米左右），结合病史及免疫组化结果，符合肺源性腺癌转移。
基因结果：3月3日血液检测结果未发现常见基因突变，TMB值0.82Muts/Mb，微卫星稳定(MSS)型。3月8日髂骨组织检测未发现常见基因突变（只检测到1个Ⅱ类变异：PIK3CAexon10c.1624G＞Ap.E543K,检测到15个Ⅲ类变异）。TMB值31.25Muts/Mb（与血液检测结果差距很大），微卫星稳定(MSS)型，PD-L1免疫组化检测DAKO 22C3:TPS＜1%,CPS: ＜1
治疗情况：3月3日起开始放疗，截至3月10日髂骨已放疗8次，肺部放疗5次。除乏力和轻微咳嗽外无不其他不适感。（化疗方案：髂骨转移灶ARC每周5次，Pgtv2.2Gy/f，PTV2Gy/f，同步加量,拟予DT50Gy/25f；肺部病灶ARC每周5次，PTV3Gy/f,拟予DT60Gy/20f）地舒单抗每月一次。

请教群里各位老师，
1.关于肺部穿刺。肺部原发灶因之前气胸30%未做穿刺（目前气胸已好），后期还需要再行穿刺病例吗？
2.关于放疗剂量。听说大分割放疗/SBRT联合免疫有显著协同作用，目前患者选择的是常规法分割放疗，后续放疗要不要调成为大分割SBRT？
3.关于化疗和免疫。为提高免疫治疗有效率，放疗阶段要不要加入化疗药物和免疫抑制剂？还是放疗结束后序贯免疫+化疗？如果序贯，放疗结束后多久开始免疫？
4.免疫选哪种PD-1抑制剂？如果需要配合化疗选哪种药物？后续需要使用抗血管生成药吗？

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1,骨活检，血液活检的结果都是部分准确，可能它们都会丢失一部分信息。

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2,好像没听过大分割比常规对免疫协同更好，你再打听看看

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3,一般根治放疗要与化疗同步，你寡转移照放疗肯定是按根治方向来的。同步还是序贯免疫原则上是都可以的，看你医院放疗水平，别弄副反应了，麻烦。。。。照射后40多天再免疫也可以的，减少副反应叠加的意思，有把握的半个月就用也行。

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4，有条件还是选pd_l1单抗，毒性稍微小那么一点点，I药证明数据较充分的。。。。抗血管不急吧，有钱省着点花，有牌慢慢打。

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放疗都照了，还要经肺穿刺吗，医生说的？

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考虑多中心肺腺癌，怎么个意思？没弄懂。

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放疗肺了，穿刺比较困难了。

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闯关3AN2 发表于 2023-3-10 16:13
考虑多中心肺腺癌，怎么个意思？没弄懂。

没有病理，所以医生估计根据形态给他们定的考虑多中心腺癌，他的这个穿刺太费劲了，

瓶子 发表于 2023-03-10 21:06
没有病理，所以医生估计根据形态给他们定的考虑多中心腺癌，他的这个穿刺太费劲了，

这样的啊，学习了

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