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主讲人:葛峰教授
/ t o6 K9 N+ ]! c& d1. 疼痛和肿瘤的关系
* k3 w3 b5 j, r0 e6 c(1) 疼痛不是发现发现肿瘤以及预判肿瘤治疗效果的 有效指标
! N! k$ r9 C: `* W; t. m8 ~(2) 肿瘤患者发生疼痛可能和肿瘤无关! M4 _' x1 L' g
(3) 带瘤患者新发的疼痛需要警惕* G2 \! U5 n8 m' w. f
2. 癌痛控制好,总生存期会延长
9 N) p ^& O0 k7 L6 j3. 三阶梯药物治疗为基本/ D, g& M( q& K H
(1) 非阿片类药物—如双氯芬酸、对乙酰氨基酚、布洛芬等/ ?& E5 Q+ W7 q i K
(2) 弱阿片类药物—如可待因、双氢可待因、曲马多等
. c8 _! u: M- u2 k(3) 强阿片类药物—如吗啡、羟考酮、芬太尼等% M' L, w6 V% b, T* A' ]
可以灵活运用,比如可以直接上弱阿片,强阿片计量不封顶,每次加量三分之一到二分之一。非阿片药物可在后期做连用(比如塞来昔布+普瑞巴林+羟考酮/吗啡)。
$ @4 S8 X6 K7 V8 X4. 慢性癌痛基本思路+ W @2 C' O/ ?' r/ ~* a0 ~6 C
(1) 发现疼痛尽早处理(24H之内,从小计量开始,避免后期因疼痛发生肌肉或神经损伤,需要大剂量止痛药才可镇压)& n, B8 f/ j! T
(2) 去除疼痛来源,以控制病灶为目标,采用放化、介入等方式
: E! j: A& `0 |(3) 改变中枢对疼痛的感受,如阿片类药物,镇静类药物
" W: g0 y* C" A# d& L(4) 改变疼痛向中枢的传导,如阿片类药物(吗啡、氢吗啡酮)、离子通道药物(如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林)、MNDA受体阻断剂(氯胺酮)
% [7 z$ o7 V/ x% D' D: B(5) 阻断疼痛向中枢传导的路径,如神经阻滞或毁损' T& i# [! k) y( M0 n8 N1 c: a: h! ~
5. 修改后的WHO镇痛四阶梯—加入微创介入
) U7 J4 R, L0 u# u0 V+ I. U(1) 病人自控镇痛泵技术(PCA)& G9 M; l* o6 O3 L9 p3 K- b1 A5 {$ B
鞘内置管、PCSA/PCIA
$ q. h; K# d& p7 e1 B给药途径 相对应计量2 E. H; U8 u3 `) o8 {* w- t4 W
口服 300mg
- E: J3 w M2 U+ x静脉 100mg
) \/ q) a- d( E" t: z硬膜外 10mg
) s! ^1 F* g& |0 I! t# V鞘内 1mg
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: M6 M) `' [9 k(2) 神经毁损术" e6 Y1 A4 E5 q4 ~
看范围,如果是一根神经,可以做神经阻滞或者神经消融效果会很好。如果是弥漫性的,范围很广,神经阻滞的效果就不是很理想。( c$ b- J# k' E/ s: S# |% Q/ h6 k/ L
(3) 经皮椎体成形术(PVP)
! [! f C+ b9 j6 R, ~8 |7 S+ i8 Q+ y不止局限于椎体,也称“骨成型技术”,常见为骨水泥,应用于骨转移或骨质疏松等。做完之后放疗也有很好效果。+ |6 C9 { }, t7 O7 p e( N
(4) 射频或微波消融术9 a% S o9 n4 v9 y ^
肿瘤的局部热消融,包括肿瘤的消融、淋巴结的消融、神经的消融) h* n( ~. U7 V7 [5 _# j
内镜下的神经松解和消融,包括脊神经后支消融、神经松解减压、内镜下椎间盘摘除和椎管减压、关节疼痛的减压和消融+ @# r. j: x- r: e r
(5) 脊髓电刺激(SCS)
" U: Z9 b% n8 S神经调控技术,将电极放置在疼痛区域对应的脊髓背根神经或脑精神出口。研究显示,脊髓电刺激能够将微电流引导至激活肌肉所需的特定神经,持续刺激诱导神经功能的恢复及抑制疼痛信号向大脑的传递,是一种可逆的“绿色物理疗法”。目前自费。
) C0 q: `( e, E(6) 鞘内药物输注系统植入术(IDDS)
1 t N, V, x5 u6 A9 x目前可医保,在上海为甲类。Tips:口服阿片作用在阿片受体上,而阿片类受体就在脊髓中。口服300mg阿片,最终只有约1mg进入脊髓。
- x; z# S+ @8 G6 G' K- ]. b通过埋藏在患者体内的药物输注泵,将泵内药物输注到患者的蛛网膜下腔,作用于脊髓相应的位点,阻断疼痛信号通过脊髓传向大脑,从而达到控制疼痛的目的。这种直接将药物输注到鞘内的脑脊液(CSF)中,避免通过血脑屏障,用药剂量仅需要口服的1/300.降低了副作用和药物毒性,起效更快,疗效更好(特别是对于爆发痛)。, l. ]( R1 X+ Y9 p' T) Y2 s
在脑转移伴有颅压升高的患者中,可以做经脉port-PCA多模式镇痛,不仅可以镇痛,还可以引流脑脊液,降颅压。
- W) i4 v% P$ p在伴有神经疼痛的患者,可以在药盒给药中,吗啡+局部麻醉药,效果更好。9 w" t; Y6 `8 o& U% Y$ J
6. 镇痛泵,半埋式和全埋式+ C6 K0 J$ b! v3 X' Q
上文提到的Port是没有动力系统的,更适合颅压高的患者,为半埋式,导管接到port上。半埋式通过皮肤给药,可能会出现一些感染,如伤口感染或蛛网膜下腔感染等。 ~4 X9 ~3 Y n: p' [& m
如果是全埋式的,没办法引流脑脊液,但是内置药盒精准给药,设置最低给药量,而且有体外遥控器进行脉冲给药。如果脉冲多,可以根据药量对日常给药量进行调整(类似于滴定),更安全方便。条件允许的情况下优选全埋式,有时候会在全埋式之前,短暂应用半埋式进行滴定。
* B2 w. h6 ?; b1 g2 I/ f. _费用:过去费用差别特别大。1万与14万。现在费用差不多,而且半埋式日常需要经常维护跑医院。
, |/ W' e& @4 U5 s5 M4 W! Y7. 对于骨转移的放疗,一般情况下,起效可能在第7或8次。0 A( H# O) G/ S) Y* @- b; V$ s- ^
8. 骨转选择放疗还是锶89?
: f) ~4 e8 X) z5 i: C对于疼痛部位清晰,定点准确,可以用姑息性放疗。
' s; q+ q4 p/ F; ~% Q锶89是静脉注射,顺着血液循环,到达全身骨转移灶。但缺点是有骨髓抑制风险,如果患者后续治疗方案(如化疗药物)也存在骨髓抑制,那么锶89慎选。
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