正确认识癌痛跨越癌痛误区--首场直播文字整理

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本帖最后由菜鸡于 2024-5-20 14:35 编辑

时间：2024年2月21日晚20:00

地点：与癌共舞直播间

主持人：jing超

分享嘉宾：王昆

主题：正确认识癌痛跨越癌痛误区

疼痛无声，关爱有声：癌症疼痛管理与关爱计划 (yuaigongwu.com)

本次由靓超版主，春秋甜蜜，果子整理，北京清华长庚医院疼痛科特聘专家王昆教授的直播精华内容，帮助大家共同战胜癌痛。

主要内容：

1、什么是癌痛？

2、癌痛的危害有哪些？

3、癌痛治疗的重要意义

4、跨越癌痛误区

5、癌痛管理，你们同样重要

主讲嘉宾介绍

王昆教授

北京清华长庚医院

疼痛科特聘专家

天津医科大学肿瘤医院疼痛科、营养科主任医师
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任、难治性癌痛学组组长
中国医促会肿瘤舒缓治疗学分会副主任委员
中华医学会疼痛学分会常员、癌痛学组组长
中国抗癌协会麻醉与镇痛专业委员会常委
中国医师协会疼痛专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员
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什么是癌痛

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癌痛定义及流行病学。

癌痛定义：指与癌症相关的疼痛。

癌痛与普通慢痛最主要的区别：是否与肿瘤相关。

慢痛一般就是退行性改变、损伤，以及随着年龄的增加，机体功能退化等引发的各种各样的慢痛，这类疼痛相对而言一般没有预后不良的问题，对我们心理的影响比较少。

但是癌痛，除了躯体的疼痛，对心理的影响更明显。很多病人认为我疼了，我今后生活会很痛苦，预后也会不好。这是一种最常见的误区。

根据国家癌症中心数据，2022年中国新发癌症病例482.47万例，初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的癌痛发生率可达60%—80%，其中1/3达到重度疼痛。疼痛在肿瘤的发生、发现、发展、治疗等各个层面都会出现，甚至临床治愈的患者也可能出现疼痛问题，疼痛也是很多肿瘤患者都要面对的问题，所以我们要正确认识和对待疼痛。

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癌痛分类

第一，肿瘤相关性疼痛。因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。如，肿瘤骨转移。

第二，抗肿瘤治疗相关疼痛。常见于手术、创伤性操作，放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。

第三，非肿瘤因素性疼痛。由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。如，带状疱疹。

中国癌症治疗到现在大概有30多年历史，目前对于癌痛治疗现状，存在三个60%：临床医生对癌痛缺少专业治疗大概占60%；病人家属对阿片的使用的误解，担心上瘾，病人得不到合理的疼痛治疗占60%。

放化疗也会引起疼痛（如化疗导致神经末梢的轻中度疼痛；放疗导致的重要脏器神经损伤疼痛，治疗会相对困难），老年人的病行性退化引起的疼痛，软组织疼痛、损伤、骨质疏松等引起的疼痛。临床中需要分析疼痛产生的原因，对癌痛的针对性处理非常有帮助。

肿瘤患者一旦出现了疼痛，建议大家：

1. 不要忍；

2. 咨询肿瘤专科医生及相对应专科医生（如骨科、相关内科），分析疼痛产生原因；

3. 在专科医生相关处理后，疼痛仍未能得到有效缓解，或持续加重的情况下，及时咨询疼痛科医生。

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癌痛危害有哪些？

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生理影响。

癌痛本身就是癌症引起的严重的生理改变，还会带来一系列的生理影响，包括睡眠障碍、食欲减退、恶心呕吐、各种机能减退、免疫功能下降等。

就骨转移而言，病人往往会出现活动性疼痛，甚至不能坐起来，无法行走，被动体位，疼痛加剧，很多病人甚至在活动中发生骨折，进而出现截瘫等情况。

因此在处理疼痛的过程中，除了要正确“止痛”，还要找到疼痛发生的原因，进行对症处理。疼痛的发生也在于提醒我们身体可能出现了问题，我们不能仅仅吃了止痛药，疼痛止住就不管了，从而掩盖了疼痛损伤的机制，导致功能损伤，也可能会导致严重的后果，比如突然截瘫了，这是临床上常见的一个不良结果。

所以从疼痛的角度来讲，鉴别这个疼痛引起的因素、导致疼痛的机制，进行系统的评估是一个有效的控制疼痛和病人获益的基础。

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心理影响。

癌痛患者常出现焦虑、恐惧、抑郁、精神异常等，影响治疗信心和生活质量，部分患者因疼痛未得到有效控制而失去生存的希望，甚至导致自杀。由于疼痛会影响病人的基本生理功能，包括睡眠、活动能力、进食、肠道功能等等，这些功能会影响病人的日常的生活，而这些情况持续存在的话，尤其疼痛控制得不好会导致病人心理上的出现焦虑的情况，实际上轻生的想法最主要是疼痛没有得到有效控制。有效控制疼痛是治疗这种心理影响的重要的手段，而不是单纯的给予抗抑郁的药物。

所以我们从某种意义上来讲，及时的控制疼痛，除了生理功能、情绪的改善以外，更主要是能让病人回归正常的生活，提升患者抗肿瘤的信心，进而提升抗肿瘤治疗的能力。

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社会影响。

持续的疼痛会影响患者家属。因为家属看病人痛苦的时候，他也会痛苦，也会焦虑抑郁，包括他的工作、家庭也会受到很大的影响。从这个角度来讲，疼痛也是一个社会问题。我们总提一个“总疼痛”的概念。就是说病人除了疼外，还有痛苦。除了病人身体上的痛苦外，还有工作、生活、经济因疾病带来的各种问题，这种问题也加深了病人的痛苦。

我们在临床上会看到一个现象：病人说不疼，但是他浑身冒汗；病人说他疼的厉害，可能表情还很淡漠，从我们旁观者看，他不应该这么疼。这就是癌痛的一个特征，是总疼痛的问题。他的疼痛会掺杂心理、生理各个方面的交叉因素。一个人的表现根据他当时的需求，对疼痛的表达是完全不一样的，他内心的痛苦也会用疼痛表达出来，所以，疼痛也是一个社会的问题。疼痛的及时治疗控制，对整个病人的生活质量是非常重要，对整个的治疗过程都是非常重要的。不要轻视疼痛的治疗

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癌痛治疗的重要意义

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提高患者生活质量

1、减轻癌痛带来的身心折磨。

癌痛严重影响患者的生活质量，及时治疗癌痛有助于改善患者身心状态。

2、改善睡眠障碍等不适症状。

癌痛缓解有助于改善患者的睡眠障碍等不适症状，进而提高整体生活质量。

3、提高日常活动能力。

减轻癌痛可使患者更好地进行日常活动，提高生活自理能力。

从上面的讲解，大家知道疼痛的及时控制对病人的生活质量的提高是非常重要的。实际上从某种意义上来讲，对整个的治疗都是非常重要的，因为我们由于疼痛的问题带来的生理心理的一个改变，会对病人和家属，对肿瘤的治疗会产生一种剧烈的变化，有些极端的状态之后，他会消极，他会感到无望，因为疼给他带来很大的伤害。所以有效的控制疼痛对我们肿瘤治疗也十分重要的，一定不要轻视疼痛问题。在实际临床工作中，我们可以看到很多的病人家属对待肿瘤的治疗十分积极，特别是患者有放化疗机会的时候，会积极寻找治疗方案，但是对待患者出现疼痛问题时，往往会比较消极对待，也不会带病人去寻找针对性治疗方案。

两个因素：

第一、病人的活动受限，这是困难点。

第二、很多的家属认为不就一个“疼”吗？吃点止疼药就可以了，没必要去让你去看病，让病人跑一趟干什么？

实际上这是耽误病人有效治疗的一个障碍，也是一个很大的误区。

因为对于疼痛，有其病理及生理机制，有其触发的因素及导致疼痛的病因，在临床中我们可以看到，对于病人进行提早的综合评估，会更有利于为其制定一个有效的多学科治疗方案，往往疼痛在这个初始的阶段，会得到更好的治疗效果，所需的治疗技术往往十分简单，所需费用很少，病人预后良好。但如果病人已经饱受疼痛很久，拖到无法再拖才来就诊，此时往往最佳时机已经错过，无论经济再付出多少，可能机会也已经丧失了。

所以在癌痛治疗里，我们特别要强调要及时，要专业，要让“疼痛治疗”提升到与“抗肿瘤治疗”同等重要的重视程度。为什么我们说疼痛的治疗可以有助于肿瘤的治疗，就是因为 “疼痛”是我们肿瘤患者进行恶化的一个症状和第一个信号。由于疼痛引起病人生理功能代谢的紊乱，导致病人的进食能力下降，睡眠下降，免疫功能下降，也导致病人抗肿瘤的身体机能下降，最终会诱发肿瘤快速进展。

有证据证明，疼痛未能得到有效控制的患者，生存期会面临大幅度的缩短，因此对于疼痛的控制，不是简单的“控制症状”，而应当是作为疾病诊治重要的一环。

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助力抗肿瘤治疗

1、提高治疗耐受性

及时控制癌痛有助于提高患者对放疗、化疗等抗肿瘤治疗的耐受性

2、增强免疫力

减轻癌痛可降低患者的应激反应，有助于增强免疫力，提高抗肿瘤效果。

3、促进康复进程

癌痛治疗可促进患者康复进程，缩短住院时间，降低医疗费用。

4、延长患者生存期

提高生存质量：

通过规范治疗癌痛，可提高患者的生存质量，使患者更有信心和勇气面对疾病。

延长生存期：

癌痛得到有效控制后，患者的生存期可能会得到延长，为进一步治疗争取更多时间。

改善预后：

癌痛治疗有助于改善患者的预后状况，提高生存率。

“回归正常”是我们整个抗肿瘤治疗一个重要的环节，因此真正好的抗肿瘤治疗，或者说病人得到有效的肿瘤治疗结果，是回归社会，回归正常的生活，回归他的基本的生活能力，这一点是非常重要的。

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跨越癌痛误区

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误区一:得了癌症，

是不是都会出现疼痛?

癌痛并非癌症患者的必经之路。

我们最常见的误区就是得了癌症是不是都会出现疼痛？对于中晚期的病人，出现疼痛的概率是非常高的，但是不代表每个病人的疼痛都是不可控制的，换句话说，出现了疼痛并不可怕，就怕病人或家属对疼痛采取逃避的态度，从而错失最佳的控制时机，最终无法控制。

中国人传统就有“忍痛文化”，认为隐忍疼痛是代表意志力坚强的表现，在疼痛出现时，不愿意对家属诉说，怕影响家属心情；不愿意对医生诉说，怕影响自己抗肿瘤治疗；甚至自己也不愿意面对，认为疼痛“忍忍就过去了”，实际上，这都是错误的。

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误区二:癌痛不是病，忍忍就好了

很多患者出现癌痛时，倾向于先“忍一忍”,但这样做,常把轻度疼痛忍成严重疼痛，同时严重影响生活质量，甚至对抗肿瘤治疗产生负面作用，甚至诱发肿瘤的快速进展。因此,癌痛并不是忍一忍就会过去的,一味忍受反而会越来越严重，而应该充分重视癌痛,认识到癌痛本身就是一种疾病,实现个体化疼痛治疗和康复。

出现了疼痛，要及时寻找发生原因，并进行对应的疼痛控制，不要忍，也不要掩饰，这对治疗是非常重要的。

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误区三:长期用阿片类镇痛药会成瘾

我们常常会碰到这样的问题:“阿片类药物吃多了会不会上瘾?”，一旦产生了这样的疑虑,最终导致的结果就是——许多患者倾向于“忍一忍就过去了”，而不服用药物治疗。事实上，阿片类药物是世界上公认的治疗中、重度疼痛和慢性疼痛的首选药,长期规范地使用阿片类镇痛药治疗癌痛,尤其是口服按时给药，发生成瘾的危险性较低。

有些疼痛在初始阶段，病人或家属会优先考虑自己去药店购买非处方止痛药，但中度以上的疼痛是需要阿片药物来进行控制的。实际上，在临床工作中，很多家属只有在病人疼痛非常剧烈的时候，才会同意患者服用止痛药，也是害怕“成瘾”的问题。实际上，我们所说“成瘾”，是指正常人，为了追求“嗨”的感觉，而滥用阿片类药物。在疼痛治疗过程中，由于“疼痛”的本身，就拮抗了“嗨”的感觉，所以不会有成瘾的问题。

所以，如果在止痛药合理使用的情况下，经过评估滴定合理的剂量，阿片类止痛药是不会导致病人成瘾的，我们在临床上，发现“成瘾”的患者是非常少的，另外我们也发现，导致阿片类药物成瘾的原因，往往就是“不匹配”，未经过合理的评估，未选择合理的剂量和药物的剂型才会成瘾。

一般来讲成瘾必须具备三大条件：

第一，他没有必要用这药，他就用。就是说追求情绪上一种“嗨”的感觉来使用。

第二，疼痛没那么强，你就给他过强的药物，自然而然成瘾的风险就增加了。

第三，频繁使用快速起效的药物，这个时候就容易成瘾，所以针剂的使用要严格的控制，我们尽量使用长效的药物，因为长效的药物血药浓度比较稳定，它不会有高血药浓度，它往往就不会出现成瘾问题。

所以从这一点来讲，合理的评估，合理的滴定，合理的用药，合理的选择用药的剂型，可以有效避免阿片类止痛药成瘾的问题，同时，病人的疼痛通过合理的药物治疗也会得到控制。

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误区四:出现癌痛代表肿瘤进入晚期吗

不是的,癌症疼痛可以出现在癌症的各个阶段。镇痛药物的选择和剂量,是根据疼痛程度，但是疼痛程度不等于病情严重程度。

实际上癌痛往往与肿瘤对身体的损伤相关，但与肿瘤发展的阶段不一定相关，有很多病人初始就因为“疼”来看病，这也是常见的一个情况。

所以真正来讲，出现了疼痛并不代表是肿瘤到了晚期，而肿瘤晚期也并不是一定会出现严重的疼痛，对于一些肺癌患者、胃肠道肿瘤患者或妇科肿瘤患者，肿瘤已经广泛转移，但是病人并没有出现疼痛。但是如果有某个转移灶转移到了胸壁上，可能就一个很小的病灶，侵犯到胸壁神经或胸膜它就会发生疼痛。

所以疼痛跟肿瘤的病期并不一定直接相关，但是疼痛一定是有原因的，出现疼痛一定要重视，要正确的对待它，这样对病人疼痛的控制，包括对疾病的治疗都会有很大助益。

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误区五:“按需吃药”，

疼的时候吃，不疼就不吃

这种认识是一种理解上的错误。按照癌痛诊疗规范,癌痛治疗过程中需要按时用药,也就是说在规定时间内,无论患者有没有疼痛感都需要用药。事实上,按时用药能够维持稳定、有效的血药浓度,达到良好的镇痛效果,如果等到疼痛出现后才吃药，往往达不到理想的血药浓度。

过去来讲我们都是“按需给药”，也就是疼了再吃，不疼就不吃，不像现在我们所主张的按时吃药，这其中最大的区别是什么？按需给药病人必须得经历一个疼痛过程。所以按需的药最大的问题就是病人时常有间断性疼痛，虽然这个药物有效，但是由于药物代谢导致血药浓度不够，会再次出现疼痛，而再次出现疼痛，我们就称其为“间断性疼痛”。

肿瘤患者有一个很大的特点，就是如果药物有效，但实际上会先出现间断性疼痛，他依然觉得这个药物的镇痛效果不好，经常有疼痛来提醒他，你还疼，你还是有问题，其实对病人的心理是一个非常大的打击。

“按需给药”是我们过去的模式，现在我们都已经变成了“按时给药”。按时给药的概念就是我们血药浓度的通过滴定达成一个最佳的治疗镇痛的浓度，根据药物代谢的时间定时给药，比如我们缓释制剂可能就12小时给药一次，那比如有些贴剂就是72小时，在这个时间内，我们通过对疼痛的评估和滴定，寻求一个有效镇痛、无缝控制的血药浓度。

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误区六:癌痛可以用度冷丁吗?

哌替啶(杜冷丁)是人工合成的强阿片类药物,在我国已经使用多年。在许多公众及医务人员的心目中,哌替啶是最有效的止痛药物,是可以解决一切疼痛问题的“灵丹妙药”。但世界卫生组织明确提出哌替啶不适于中重度癌痛的治疗,理由是:

（1）止痛作用弱，只有吗啡的1/8

（2）有效止痛时间较短，一般2~4小时

（3）神经毒性大

（4）降低心肌收缩力，引起血压下降等

（5）无口服制剂

（6）易成瘾

但是杜冷丁也有它的优点，它对肠道痉挛性疼痛，胆管痉挛性疼痛对这种疼痛，杜冷丁要好于吗啡，因为吗啡没有解痉的作用，这种疼痛用吗啡就是没有效果的。

这种情况下，可以考虑杜冷丁，但是不能作为常规使用。

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误区七:现在用了阿片类药物，

是不是以后就没药可用?

对于癌痛的治疗，用药参考WHO三阶梯镇痛原则，对于中重度疼痛，阿片类药物是镇痛的基石，且阿片类药物没有封顶效应，可根据患者的疼痛情况，调整和滴定最佳的镇痛剂量。此外阿片类药物包括吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼等多种药物，不同药物之间可以互相转换应用。此外,除了药物治疗，还可以应用神经阻滞、神经毁损、脊髓电刺激及鞘内吗啡泵等微创介入镇痛治疗。因此,并不是用了阿片类药物，以后就没药可用。

此外来讲，阿片类药物实际上是没有封顶效应的，就是随着疼痛的增加，止痛药物剂量需求也会增加，这一点大家不要这样觉得：我保守一点，我能少吃就不吃，能吃简单药就不吃阿片类药物，省得以后疼的没药吃，这观点是不对的。

阿片类药物也不是万能的，应该说有些严重的疼痛，用阿片药物也是无效的，比如神经病理性疼痛以及肌肉痉挛性疼痛，这些疼痛单独吃阿片类药物是不敏感的，这个时候我们要依据具体情况，运用其他的治疗手段。

对于医生开具的处方，我们不可以因为对阿片类药物的恐惧和偏见而私下停药或减少计量，因为医生开具处方时，往往是针对病人的情况，经过合理的评估和滴定来确定诊治方案的，作为患者需要尊重医生处方，才能获得更好的镇痛效果。

此外来讲，随着疼痛的加重或药物的耐受剂量增加，所需止痛药物计量增加是正常的，不代表原有药物就无效了，随着计量的增加还是会有效的，即使是无效了，我们还有很多其他的方式进行处理，因此不能因为对未知的恐惧而拒绝用药，导致止痛效果不好，这是一个很不好的误区。

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误区八:阿片类药物有无封顶效应?

“封顶效应”是指在一定范围内剂量加大药物剂量可以增强止痛药效，超过一定剂量范围疗效就不再增加了，副作用的发生风险却仍在加大，也称“天花板效应”。

阿片类药物的镇痛作用没有封顶效应，个体差异较大，可根据患者疼痛症状逐渐滴定，寻找镇痛效果与不良反应之间的最佳平衡点。

我们理论上来讲阿片没有封顶效应，但是在实际使用中，它是一定有限的，不是无限的，因为随着剂量的增加，阿片药物的副作用会累积的，到有一天会因为副作用用不了这药，或者说不能耐受用这药，这实际上就叫封顶。

实际上我们在临床上这么多年一直有个争论，过去的三阶梯只是药物治疗一个基本手段，不代表整个癌痛治疗的技术，这一点非常重要。

所以很多肿瘤内科医生认为只要用阿片类药物，就可以对癌痛进行有效控制，或者只要疼痛未能缓解，就是药物计量不够，这是错误的。

对于任何一种疾病所导致的疼痛（癌痛的本身也是一种疾病），它一定有它的机制和道理，阿片类药物并不是对所有疼痛都能有效的控制，它也有其自身的短板，所以我们一定要从多学科的角度来思考癌痛问题，从疼痛的病理机制、病因来思考治疗方案，这样病人才能更好的获益。

因为止痛药物只是起到镇痛作用，它让你忘了疼痛，但是造成疼痛的原因还是依然存在，对身体造成损伤的机制还在，如果损伤到一定程度，到了药物控制不了的程度，导致功能受到非常大的损伤的时候，这个时候单一的药物是解决不了，所以我们应该先从疼痛的机制、病因进行评估来选择治疗方案。今天的讲座我们只是对止痛药物进行简短的说明，在后续讲座中，我们还会讲到对疼痛控制的多项介入手段等，所以对于癌痛的控制一定是一个多学科共同协作的过程。

药物治疗对疼痛的控制，只是其中的一个手段，绝对不是全部，所以阿片类药物的封顶效应其实是一个概念性的，随着评估可以增加剂量来获得更好的作用，即使后续因为副作用无法耐受更高计量，我们也可以寻求其他手段的协同处理。

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误区九:

非阿片是不是更安全（比如布洛芬等)?

对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反应，但是如果正确掌握用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无明显毒性作用。相比之下，非甾体类抗炎药不推荐长期应用，长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且有明显抑制血小板功能等副作用。因此，对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药物更安全、有效。

非阿片止痛药更安全？这是非常错误的观念。

有些非甾体类抗炎药其实对胃肠道损伤是非常严重的，两周就可能引起明显的胃炎，甚至胃出血。

因此在出现疼痛问题时，很多患者或家属会想自己去药店买点布洛芬或者对乙酰氨基酚来自行用药，这也是错误的，应该咨询专科医生进行专业的评估后制定合理方案。

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误区十:镇痛贴，哪里疼痛贴哪里。

芬太尼等镇痛贴剂在癌痛患者中应用越来越多，特别是对于不能口服用药、肾功能不全、吗啡不能耐受，恶性肠梗阻等癌痛患者，是非常好的选择。很多患者以为芬太尼透皮贴剂和普通膏药一样，要贴在痛处。芬太尼透皮贴剂虽然贴在局部，但它是通过透皮吸收后，经血液到达全身，再进入中枢神经系统和阿片受体结合后，发挥镇痛作用。因此建议患者选择贴前胸、后背、上臂、大腿内侧或腹部无毛发且平坦区域进行粘贴，避开脊椎、有损伤、瘢痕、放疗及易活动部位（如关节部位）的皮肤作为粘贴部位。

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癌痛管理你们同样重要

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1、了解癌痛定义及原因

明确癌痛是由于肿瘤压迫、侵犯神经等原因引起的疼痛，还是肿瘤治疗的常见反应。

2、学习癌痛评估方法

掌握数字评分法等疼痛评估工具，以便准确描述疼痛程度和性质。

3、关注癌痛对生活质量的影响

认识到癌痛不仅影响患者身体功能，还可能导致心理、社会等多方面的问题。

我们一定要认识到，癌痛是一个疾病，必须经过系统合理的全面的评估，选择一个合理化的治疗方案来提升病人整体生存质量，改善病人的生活的能力，使病人活得更好更长，这是一个基本的原则，病人和家属一定要积极参与到癌痛的管理。

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积极参与癌痛管理过程

1、及时报告疼痛情况

主动向医护人员反映疼痛程度、性质及部位，以便及时调整治疗方案。

2、配合疼痛治疗措施

遵循医嘱按时服药，配合物理疗法、心理干预等非药物治疗手段。

3、自我观察与记录

关注疼痛变化，记录疼痛日记，为医生提供准确信息以调整治疗方案。

病人和家属应当配合医生和护士，要听清楚医生护士的指导，有不清楚的问题一定要咨询，包括定时给药的时间、给药的方式，出现疼痛情况，我们怎么去学会向医生汇报，把你疼痛的变化来及时发现问题，来减少因为病情的变化给身体带来的损伤，这是我们病人和家属应该做到的。

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建立良好心态面对癌痛挑战

1、保持积极乐观态度

认识到癌痛是可控的，树立战胜疾病的信心。

2、学会自我放松与调节

掌握深呼吸、冥想等放松技巧，缓解紧张情绪，减轻疼痛感受。

3、寻求必要的心理支持

与家人、朋友或心理医生交流，分享内心感受，获得情感支持和建议。

我们应该面对疼痛，在整体上要藐视他，要想到我们专业能力是可以控制好疼痛的，不要因为恐惧造成焦虑抑郁，导致病人的内心受到非常大的伤害。所以任何一个事情都是一样，如果你从自身就被他打倒了，那这个病就离不开你了。如果你自身有一个积极向上努力和疾病竞争斗争的一个心态，有一个乐观的心态，有一个积极跟医生配合的一个方式，那这个疾病一定是可控的，所以病人和家属的态度也能决定治疗的结果，这一点非常重要。

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家属支持与关爱在癌痛管理中重要性

提供情感支持

关心患者需求，给予鼓励和支持，增强患者战胜疾病的信心。

营造良好家庭氛围

保持家庭环境整洁舒适，安排患者喜欢的活动，分散注意力以减轻疼痛感受。

协助患者参与治疗过程

帮助患者记录疼痛日记，提醒按时服药，协助完成日常护理任务。

与医护人员保持沟通

及时向医护人员反映患者疼痛情况，共同协作管理好癌痛。

所以我们一定要给予病人的精神鼓励，一定要知道疼是肿瘤治疗发生发展过程当中可能存在的一个部分，一定要知道及早的进行疼痛治疗，对生活和肿瘤治疗及心理的影响。

疼痛并不是我们生活的全部，疼痛不代表疾病就不可治了，疼痛不代表预后不良，疼痛也不代表我们今后的生活就是痛苦，我们要正确的积极的面对疼痛，及早的进行疼痛的控制，进行合理化的治疗，才是改善患者的生活质量。控制好疼痛，是我们控制好肿瘤的一个基本的方式，所以我们要配合积极参与疼痛的控制。

我们是一个团队

共同携手对癌痛说不

对待癌症治疗，我们需要树立正确的观念，误区会给病人带来伤害。所以我们一定要学习癌痛的基本知识，对癌痛说不，学习方案，消除癌痛。使我们的生活更好。

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问题答疑

问题一

之前在止痛群里面有一位患者，他在服用阿片止痛药过程中有恶心呕吐等副作用，而且这种恶心呕吐的副作用在服药后一两个月仍然未能消退，这种情况下我们可以进行一个怎样的干预？

王教授解答：

实际上阿片引起的副作用往往来讲它是自限性，就是说药物本身造成的，一般都是可以耐受的，通常1~2周我们不处理，它也会自己慢慢地缓解。

阿片类药物的所有副作用中，只有便秘是会一直存在的，就是说你只要吃阿片类药物，便秘的症状就存在。食欲不好，恶心呕吐往往是用药初始可能发生的一个副作用，当然这是有个体化的，有些人就比较明显，有些人就不太明显，临床中因为阿片类药物导致的严重恶心呕吐的患者是十分少见的。但是如果持续出现恶心呕吐，我们要看病人的状态，比如说病人这个时候也在进行化疗，那往往化疗本身也可能造成恶心呕吐；如果病人是消化道肿瘤，它由于肠道功能的紊乱，它本身也会引起恶心呕吐；肺癌在中晚期的时候，因为肿瘤的进展，部分患者也会有恶心呕吐的现象，甚至进食都很困难，喝水都会吐，所以在症状出现的时候，我们需要寻找其发生的原因，不能完全把它归为镇痛药的问题。

在服用阿片类止痛药的期间如果发生相关副作用，我们也要进行评估，要根据不同的因素来进行评估，从而进行相应治疗，这一点是非常重要的，所以大家不要认为在服用阿片类药物，这期间发生的所有反应都是阿片类药物的问题，这个是不对的。

第二点，阿片类药物引起的恶心呕吐是自限性的，就说你不管它，它自己也会化解，会耐受，所以我们在整个阿片类药物里面有一个专业名词叫“阿片耐受”，阿片耐受实际上包含是两层意思，一层意思说我们吃阿片类药物之后，人体对其副作用的相关反应会越来越少，即所谓的耐受。同时，随着阿片类药物的使用，阿片类药物的效能会下降，但它依然会有效，所以需要增加剂量才能达到以前剂量的同样的镇痛结果。所以阿片类药物增量是阿片类药物本身存在的特点。换句话说从机制上来讲，随着用药时间的延长，阿片类药物用药的效能就会下降，疼痛本身没变化，同计量止疼药的能力就会下降，需要增量才能达到以前的效果，这是阿片类药物的特点。

问题二

我妈妈刚开始的时候有骨转移导致的疼痛，后来她吃靶向药之后，骨转移的疼痛就消失了，但是我担心在靶向药耐药之后骨转移会再次出现，再次出现要怎么办呢？

王教授解答：

骨转移导致的疼痛是我们在临床常见的，吃靶向药之后肿瘤得到有效控制，疼痛减少，但是我们还要看骨转移的性质，成骨？溶骨？混合型？

溶骨型骨转移就是正常的骨质结构被破坏，没有支撑能力，这种就很危险，虽然不疼了，但也不代表危险因素解除了；那么如果是成骨性质，病人可能有疼，但是骨头结构是硬的，骨折的风险就会小；混合型骨转移，就需要评估看看他溶骨的特征多一点，还是成骨的特征多一点，不良事件的风险要进行系统的评估。

第二点来讲，很多患者在服用靶向药，或者放化疗治疗后疼痛缓解，是因为患者骨转移病灶活性下降，这种病灶活性下降不代表肿瘤本身就已经灭活，我们现在所有的治疗达不到把肿瘤灭活的结果，它只能控制肿瘤的活性。比如化疗，化疗只是对一些肿瘤活性比较强的效果好，但是肿瘤细胞有增值快的，也有增值慢的，就像我们打个形象的比喻，有些是在跑，有的是在走，有的是睡觉不动了。靶向药耐受之后，原有病灶可能会进展，甚至出现以前没有的一些问题，所以一旦肿瘤进展，肿瘤标志物增加，要及早的进行病灶的评估。

另外，如果病灶有不良因素出现的风险，比如有骨折的风险，要提前通过微创治疗比如骨水泥，或者放疗，让病人病灶及早的得到稳定，避免骨折、截瘫这些风险的发生。

问题三

吃止痛药只需要达到一定的缓解就可以了是吗，有必要达到“无痛”这个标准吗？

王教授解答：

在临床上很难达到无痛这个标准，我们把疼痛分为10级，三级以下的就算轻，实际上在癌症治疗肿瘤病人他就会有体会，他对疼痛的要求没有我们想象那么高，你说我一点不疼，他往往没那么大要求，他往往把疼痛能缓解一半以上，就觉得不错，这是一个特点。

第二个特点，患者在服药后疼痛得到缓解，疼痛轻微可以忍受，不影响正常生活，这是比较常见的。我们在所有疼痛评估的环节，实际上最重要的一个标准就是睡觉受不受影响，就是如果疼痛影响你的睡眠，往往就是中度以上。这个时候患者的镇痛治疗就没有达到目标；如果患者的疼痛不太影响日常生活，也不影响睡眠，只是感觉到轻微有点疼，这个是我们在治疗上来讲已经达到了止痛的目的，所以我们不是按“有”和“无”的观点，而是“可以不可以接受”的观点，因为疼痛很难做到一点都不疼。

问题四

如果患者有一个部位疼痛，我们怎么区别到底是癌痛还是其他的器官性病变引起的病理性疼痛呢？

王教授解答：

这个实际上很简单，我们经过检查进行评估，跟癌症相关的一定要注意。或者说我们从整体评估来讲，疼痛的部位与疼痛的感受，这之间一定有关联性。

有些病人疼得很厉害，但是那个部位没肿瘤，这时候需要考虑是不是其他地方病灶的原因导致，包括是不是神经压迫或传递下来，我们之前遇到过很多病人肚子疼，但是肚子本身没事，再检查，发现是胸壁有转移，通过神经传导下来的。

所以实际上我们要找病因，我们要评估它的机制，从而区分疼痛是与肿瘤相关还是其他的慢痛，比如说这个病人有肿瘤，但是出现带状疱疹的话，那疼痛可能有是带状疱疹的因素；或者患者之前有椎间盘突出或者扭过腰，那在对应部位没有转移灶的情况下，可能疼痛跟肿瘤没关系。

实际上我们在整个癌痛治疗里第一步需要区别这个疼痛到底是哪种性质，它是神经相关还是骨相关还是内脏相关；第二步跟肿瘤有没有关系？第三步评估疼痛的程度，第四步疼痛对病人生活的影响。有没有活动性疼痛，有没有被动体位，日常生活受不受到影响，这些都要进行评估的。同时来讲我们还要评估病人的肢体功能，有没有损伤，有些病人下肢不能动或被动体位，他只能一个姿势，行走都困难，这些都要进行评估来找到引起这些疼痛和功能问题的病因，还找到他的靶点，我们叫责任病灶。

这个时候，我们就可以根据疼痛的特征来制定具体的止痛方案，有时候不是单纯的使用止痛药，比如在骨转移方面，我们可以考虑打骨水泥，或者神经病理性疼痛，我们可能可以选择粒子植入等手段，对腹部疼痛，我们可以考虑做腹部神经丛毁损等方式。所以在整个癌痛治疗里面，我们必须要进行系统评估，同时来讲要甄别出它是肿瘤相关的，还是非肿瘤相关的，还要评估它的生理功能的损伤，以及相关风险，通过这些才能给病人确定一个对他来讲最有价值的一个个性化方案，癌痛治疗没有任何一个病人是一样的，不能复制，对于癌痛的控制也是动态的，而不是单一的。

问题五

如果患者有肠梗阻，他没有提到是完全性肠梗阻还是不完全性肠梗阻，或者是他有一个胃肠道出血，胃肠道可能不太好，如果现在口服药已经不行了，还能不能使用肛塞？然后如果患者曾经有胃出血，但是它合并有一个骨转移的疼痛，我们知道是非甾体药物类对骨转移导致的疼痛是比较好的，但是这个时候还能冒险使用非甾体药物吗？有一些非甾体药物是做成了贴剂的类型，这种情况下如果使用非甾体药物贴剂，对身体或者说对胃肠道还有没有那么大的影响。

王教授解答：

这个问题比较复杂。

一般来说既然有肠梗阻，口服用药肯定是不能再进行使用的。不管是完全肠梗阻和不完全性肠梗阻，都是不可以用口服的。

因为口服用药缓释制剂是根据正常的肠道功能设计，如果患者的胃肠道已经处于不正常状态，那么药物的吸收和释放都会有很多不确定性，所以镇痛效果也是不确定的。第二点，口服的阿片药物对肠道本身就有抑制，对肠梗阻不一定是一个好的事情，所以为了避免对肠道的影响，我们尽量不要用口服的阿片类药物，我们可以选择贴剂，或者镇痛泵等等都可以，这是第一个问题。

第二个问题，如果患者出现胃出血，非甾体药物当然是一个禁忌症，应该说尤其是COX-1抑制剂，我们要避免使用，即使是静脉，我们也不要用，用完之后可能会促进胃部出血，而且它本身有抗凝作用，会导致胃部出血加重。即使贴剂或者针剂都有出血的风险，从而都要避免使用。

骨转移如果疼痛严重，可以考虑阿片类药物联合抗惊厥类药物，或其联合其他的治疗方式，来达到止痛的效果。总之，不能因为非甾体药物对骨转移相关疼痛效果好，就冒着胃出血的风险来使用，这是不合理的，风险很大。

所以我们基本原则是换个其他的用药方式。

王教授的分享：

非常高兴跟大家在晚上共同讨论关于癌痛的问题。其实我做癌痛已经有30年了，我从94年开始从事，做了那么多年的癌痛科普教育，我对目前癌痛的诊治也有几个体会想与大家进行分享：首先，很多病人和家属的错误观念和误区是导致癌症治疗预后不良的重要因素。尤其是不重视癌痛，认为肿瘤很重要，抗肿瘤很重要，有疼痛就忍忍或者吃点药或者打针就行了。这个观点害了很多的病人，这一点是不可取的。我们必须要重视癌痛，要把疼痛作为抗肿瘤重要的一个环节来对待，这样病人才能获得更好的生存质量，更久的生存时间，这一点是毋庸置疑的。

第二点在癌痛治疗当中，我们应该有一个共同携手作战的思维，病人和家属跟医生要配合好，医护也要跟家属配合好，因为从长期来讲，患者还是在家里时间长，那么我们如果仅凭医生来主导的情况下，如果病人在未能得到医生关照的情况下，在家的时候出现问题可能无法正确处理，因此我们要共同协作，对患者的疼痛控制会更有助益。

第三点来讲疼痛治疗除了专业诊治外，更重要的是正确的观念，对癌痛的树立正确的诊治观念，是非常重要的，大家多多学习获取知识，也可以少走弯路，所以有与癌共舞这样的平台也是非常好的传播知识和患教的平台。

在肿瘤的治疗过程中，我们常常是只关注到了肿瘤的本身变大还是缩小，但是忽略了肿瘤背后的这个人的感受，我们进行止痛的科普，其实也是希望大家可以关注到我们病人的一个整体的生活质量，让我们肿瘤治疗可以发挥出它更大的意义。

王昆教授门诊时间

天津大学肿瘤医院，周三上午除痛门诊，下午特需门诊。

北京清华长庚医院，3月8日和22日下午特需门诊。