[专家述评]NSCLC病理诊断要求提升

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$ \; a+ h2 H! W9 e9 I6 w0 g医药经济报 2014-03-14 发表评论 分享
作者：广东省人民医院病理医学部主任兼病理科主任  刘艳辉

过去10年，对于非小细胞肺癌（NSCLC）发生、维持和进展的关键驱动分子和细胞机制方面的研究取得了重大进展，60%～70%的NSCLC检测出了驱动基因，这些新发现促成了各种新型药物靶标的发现和新治疗策略的突破。晚期NSCLC的临床处理已从基于患者的临床病理特征选择治疗方案，转变为基于患者肿瘤的分子表达谱的基因靶向治疗。

个体化治疗条件成熟
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, G+ z0 N( d6 R/ W  p+ ]众所周知，EGFR是东亚裔腺癌的主要驱动基因，发生率高达60.5%。中国NSCLC患者中EGFR突变率约为40%。
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( ]; R5 }1 x" P4 J以EGFR作为分子靶标，医学界陆续开发出了吉非替尼、厄洛替尼等EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR TKI）和抗EGFR抗体等。EGFR突变是NSCLC患者是否对TKI敏感的强预测因子，研究证明约75%的EGFR突变患者对TKI治疗有应答。因此，EFGR基因突变检测能为肿瘤靶向治疗提供依据。

% v+ G* N2 {! Q5 I& G# a2011年，由美国国立综合癌症网络发布的《非小细胞肺癌临床实践指南》中国版明确提出：所有NSCLC患者都要进行EGFR基因突变状态检测。《中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识》（下称《共识》）也明确指出：所有NSCLC患者，只要条件许可，都应当尝试进行EGFR基因突变检测。
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指南下载地址：《非小细胞肺癌临床实践指南》中国版
          《2011中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识》
　　
近年来，NSCLC另一个关键启动癌基因——胰岛素受体家族的成员ALK也引起业界关注。中国每年新发ALK阳性NSCLC病例数接近3.5万例。由于具有明确的分子靶点、靶点检测技术以及上市的靶向药物，通过准确诊断ALK基因重排，可以明确ALK阳性患者是否可从酪氨酸激酶抑制剂治疗中获益，明显提高临床疗效。
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由美国病理协会、国际肺癌研究协会、分子病理协会出台的《肺癌分子标志物检测指南2013》明确指出：所有含有腺癌成分的NSCLC均需检测ALK。今年出台的《中国间变性淋巴瘤激酶阳性非小细胞肺癌诊断专家共识（2013版）》也指出：对于潜在怀疑存在ALK基因融合变异的患者均可进行ALK融合基因检测。
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指南下载地址：《肺癌分子检测指南》
            《中国间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性非小细胞肺癌诊断专家共识(2013版)》
　　
对于确定ALK融合基因，目前推荐的标准方法是FISH，也可采用RT-PCR（Real-time PCR）和IHC进行检测，但都有其相应技术的局限性。随着技术的改进，唯一获得欧盟认证、目前在国内获批上市的VENTANA ALK IHC检测，为ALK融合蛋白的筛查和诊断提供了较好的帮助。

病理诊断规范化需求
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. T: g- [. y/ H3 ]实现肺癌患者个体化医疗，关键前提是先进的分子靶点检测手段和准确的检测结果。这就要求实验室从硬件和软件两方面着手，建立严格的质量管理体系，从检测程序和内、外部质控对检测全流程进行质量控制。
　　
6 `' u8 m' k' J6 L为此，广东省人民医院病理医学部病理科较早建立了临床分子病理实验室，在不断发展和完善分子靶点的检测技术的同时，针对病理诊断全流程，建立了严格的质量管理体系并落实相应的规章制度以提高检测质控水平，并于2012年11月通过验收，挂牌成为广东省首个基于组织的个体化治疗分子靶点检测“临床基因扩增检验示范实验室”。
　　
, U+ R+ M& j7 E  B( j为了保障肿瘤标志物检测的准确性，对实验室质量管理的要求也在不断上升。《共识》就对EGFR基因突变检测所需标本的正确送检及处理给出了明确的规定：肿瘤部位的新鲜组织、活检组织、手术切除标本和细胞学标本均可用于EGFR基因突变检测。
　　
- [' Q9 Q6 b( ]2 ~" v% x为保障手术标本的正确送检和及时处理，广东省人民医院于2010年下半年开始，联合医疗运行科、病理科、外科、手术室、护理部及医疗输送科等部门制定了手术标本及时送检工作流程。
　　
同时，《共识》还针对标本的病理评价给出了明确的规定：要确保含有带检测的肿瘤组织。当细胞数较少时，可以适当增加切片数以满足检测需求。在不考虑肿瘤异质性的情况下，测序法要求肿瘤比例达到至少30%，扩增突变阻滞系统（ARMS）法要求至少达到5%。
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( v* G8 I0 L+ N此外，由于EGFR基因突变检测的时间是影响患者治疗策略的关键因素，报告的及时性成为临床医师关注的焦点。《共识》建议，肿瘤活组织标本的采取及转送至病理科应在24小时以内。EGFR基因突变检测应在5～7个工作日内完成。从采样到获得基因突变检测的结果总过程不超过10个工作日。因而，病理科医师应与临床医师紧密合作，加强沟通与交流，保证报告的及时性，为患者提供更好的服务。
http://news.medlive.cn/all/info-progress/show-59440_53.html

鳞癌，但EGFR19、20、21未突变，有必要查ALK吗？

起舞的柏拉图 发表于 2014-3-24 11:40
5 A+ S/ q+ i! \5 Q3 `3 z" Z, x' n鳞癌，但EGFR19、20、21未突变，有必要查ALK吗？

ALK基因重排发生于3%-7%的NSCLC，更多见于非吸烟的较年轻腺癌患者，通常与EGFR或KRAS突变的发生互相排斥。

) E8 Y5 `$ i* r4 |  ]5 t. }; r腺癌，EGFR21突变，要查ALK吗

大细胞癌应该做基因检测，还是做免疫组化呢？请指教。

就是说，小细胞的不用检测了？

术后三个多星期才做的基因测试，标本是手术中采集的，不知道有没有影响。

起舞的柏拉图 发表于 2014-3-24 11:40
+ |- B5 o& b2 g8 l; @鳞癌，但EGFR19、20、21未突变，有必要查ALK吗？

& a  V5 N8 y5 f: I意思是靶向药物这扇门就对我爸爸关上了？

起舞的柏拉图 发表于 2014-3-27 11:30
' ]' ~* z! d3 G! u% U! w意思是靶向药物这扇门就对我爸爸关上了？

先前的研究表明EGFR和ALK是很难共同发生的。但是现在也有研究表明，EGFR和ALK是可以同时发生的，而且比例大概在1%只有。广州的吴一龙有一篇文章说的就是这个。从概率上来说，是比较低，但是不代表没有。个人是这么理解的。