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肿瘤患者出现发热是司空见惯的事情,当你的患者出现发热,你应该如何迅速思考,然后做出对症处理呢?
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1. 速速思考:3 h A1 o8 i$ j+ A! R) j
发热持续时间(几小时or几天)?最高体温(体温≥40℃需紧急处理)?有无伴随症状(包括寒战、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、头痛、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、静脉穿刺部位疼痛、意识改变、排尿困难)?. P$ I6 ~: F+ U" Q% F8 \6 i# Z
% [' u& A, t5 I+ E 2. 是感染性疾病吗?
6 C: k8 O7 f) }( F( O& F$ d, r/ u ①患者最近有无接受化疗(粒细胞减少性发热)?' o5 t/ e! v6 j. ]: b8 u
②患者有无留置各种导管(颈内静脉、锁骨下静脉置管、PICC置管、导尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸水引流管、胆汁引流管、胃管)?
2 \! p$ m0 p8 j' e6 P' b ③是社区获得性感染?还是入院后院内获得性感染?5 I: {2 s8 G6 a( i) T; k$ i
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3. 是非感染性疾病?
! x9 k+ L2 X: Z/ o5 j' C 药物热,肿瘤热,激素撤退热,等。3 }2 Y: x# L+ V& f
: @+ j1 J M! a" K3 l2 o 4. 有无生命危险?' c% T* G% k$ v% s2 m
肿瘤患者合并肺梗死、心梗、伪膜性肠炎,深静脉血栓、置管后血肿形成、颅内转移性肿瘤等常常出现发热,这些情况预后凶险。* P ~3 ^* |0 [4 m
. ^0 T F' f/ m/ R6 x2 t" B 收集临床资料,确定发热原因7 @8 k( |0 ?$ S) b& d4 g
首先要了解患者的一般病史,初步判断原因。4 @$ V- Y" a( ]' |
体格检查:/ [% N, R$ @& w0 n
(1)检查心率和血压判断患者血流动力学是否稳定,低血压伴高热提示预后不好。
7 D: f" }# J+ R! [ (2)淋巴结肿大伴发热可提示该淋巴结引流区域的细菌感染。包括颈部、锁骨上、肱骨内上髁、腋窝、腹股沟淋巴结有无肿大。
9 q L; t* N/ | t5 ~& y3 \$ \4 F (3)肺部:单侧触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气末湿哕音、支气管哮鸣音和耳语胸语音提示肺炎。2 e: r8 u- w( b0 q
(4)腹部:听诊肠鸣音情况有无梗阻,触诊、叩诊了解有无腹部压痛或叩痛,有无移动性浊音。8 a3 [: Y+ q1 P+ C' V
(5)全身检查:包括各种置管有无移位,渗液,渗液,脱落。- w, K2 S% x) M+ l
实验室检查9 L" }; e1 n _1 u( z% g
(1)血常规:白细胞计数上升和核左移提示感染性疾病,嗜酸细胞计数增多提示药物过敏、肿瘤热;白细胞计数减少提示骨髓抑制、病毒感染等。
" t9 l5 J8 }) _' K0 | (2)血培养:通常要做2次,尽可能在2个以上不同的部位采血送检。如患者近期接受免疫抑制治疗,或近期长时间给予抗生素治疗时,需同时做真菌培养。 D! O2 I8 k. I ~7 a! b
(3)导管细菌培养:如患者有留置中心静脉管,发热原因不明,不能排除导管相关性感染时,需拔除导管,同时将导管头端送培养。
# q, ]* i. {. o5 \; D4 q+ O (4)痰培养:伴咳嗽咳痰的患者,需做痰涂片+染色和细菌培养。4 D/ O J" a4 F# O. b+ p( A
(5)尿常规+尿培养:可协助排除膀胱炎、前列腺炎或肾盂肾炎。
6 r* w3 f0 D7 I7 R$ _+ O4 G 影像学及特殊检查
! q! J# `; l: D* w% o (1)胸部X线:发热患者必须要做的一项检查。肿瘤患者免疫力低下,合并肺部感染是最常见的现象。8 q6 G% g$ E7 Y: Q" y& M
(2)腹部平片:有腹膜炎体征或怀疑肠梗阻、肿瘤自发性或者治疗性肠穿孔的患者。
$ g( Z3 s7 D) @ (3)B超或者彩超检查:检查有无腹部、肾脏、盆腔占位,有其囊实性病变常常会合并发热;全身浅表淋巴结彩超检查,淋巴结增大(转移或者炎性反应)均会引起发热。
R6 Z0 h+ y/ O* \" R7 S5 p% X (4)CT扫描:可检查胸部、腹部、盆腔和颅内病变。
0 w% u# _, ~ a i0 v (5)胸腔穿刺:不明原因发热伴胸腔积液,或肺炎伴胸腔积液时,需做胸腔穿刺。1 U% A$ U8 B$ o' n# l
(6)腹腔穿刺:腹腔积液合并腹膜炎,可行腹腔穿刺检查。2 K/ m0 @8 f# Z) D" g* y
(7)腰椎穿刺:不明原因发热伴神经系统改变,不能除外脑膜炎时,要行腰椎穿刺。
* Y5 q6 m& @' s' t6 l9 p% ` (8)骨髓穿刺:肿瘤患者不明原因发热,伴血常规白细胞、血小板、红细胞不明原因降低,需做骨髓穿刺,除外骨髓转移或合并骨髓炎。. k' h# B8 B0 J& t" f A
! A- p( \! R( v7 a+ p8 v6 O 最后,如何处理?# N& V) j/ n* {& k
基本原则:评估患者有无生命危险,确认患者血流动力学是稳定的。
; r J \2 Y) w$ }9 m# |/ n( g( c 发热(尤其高热,≥40℃)伴低血压休克属于急危重症,必须24小时心电监护,保持静脉通路通畅,给予生理盐水补液,将患者置于头低脚高位,应用广谱抗生素,并联系转至ICU治疗。
9 u0 b7 e5 M. }8 L: o$ c) g 一定要监测脱水情况,发热会增加不显性失水。对于使用解热镇痛药后,患者会大量出汗更,要注意脱水可能。高热,脱水,会出现血流动力学问题。
; O+ ]' a0 m) I) I) o 一般处理:6 {4 [5 I0 g3 g8 E' B8 h8 y8 C0 x
根据汇总的临床资料,并详细分析,确定发热的原因是感染性还是非感染性,针对非感染性要做到:
" Q2 w9 [' K2 ]0 h (1)对症退热:物理降温、或者联合退热药,注意退热药禁忌症和不良反应。如患者有明确心脏病史,要尽快降低体温,防止失代偿性心功能不全发生。
: l- O0 u( g4 W, c (2)如属于“药物热“,评估什么药物引起的。不能确定的情况下,尽量停药观察-必要时给予抗过敏处理;; ~7 h* X' S6 _) F4 A# b2 l! G
(3)如属于“肿瘤热”,有条件的话,有效抗肿瘤是核心原则,适当可结合“萘普生”等药物改善症状。
; q7 t4 ^( a: S0 M: q2 T4 r V 针对感染性发热的处理原则如下:
: N8 \5 ^: v% K. B' v, Z+ \! `9 v 导管相关性感染:拔除导管,导管头端要剪下做细菌培养,并进行抗生素治疗,这种情况多数是革兰阳性细菌感染,给予相应的抗生素。并及时根据培养结果调整抗生素。
) B1 v {6 w! `. e 发热伴中性粒细胞减少:如果有明显感染证据或发热伴中性粒细胞绝对计数小于0.5时,要做血、尿等体液培养并立即应用抗生素,抗生素治疗应同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。可以只选用一种药物,如头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟、美罗培南;也可联合应用2种药物,如氨基糖苷类+抗厌氧菌的β内酰胺类(头孢他啶、哌拉西林钠等)。
1 u# _5 v z: g- D* p: i 出现以下这些情况,应考虑加用万古霉素:①怀疑导管相关性感染;②化疗时出现明显粘膜损害;③近期应用喹诺酮类抗生素;④有休克迹象;⑤药敏结果未出,血培养提示为革兰阳性菌感染。
2 W! I2 z0 Y+ a+ Y/ u. I 如患者持续发热且中性粒细胞计数一直小于0.5,抗生素治疗无效,应在第5~7天加抗真菌药物(如两性霉素B)。特别提醒:对于接受顺铂化疗的患者,在选用万古霉素、氨基糖苷类药或两性霉素B时,一定要考虑肾功能。
0 f2 w; a; H/ v# E- V' ~3 u 如排除导管相关性感染和粒缺性感染,按照普通内科疾病处理,寻找感染部位,明确病原菌,对症抗感染治疗。
- N a4 [: Y+ W Y原文:http://user.qzone.qq.com/349561573/blog/1453700887 |
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共6条精彩回复,最后回复于 2016-1-28 16:35
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[LV.10]至尊爱粉
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[LV.9]黄金爱粉
实际操作起来很烧钱的,晚期患者经常发烧,不明原因发烧。如果一发烧就查,查原因。有时候从头到脚都查了一遍,也查不出来为什么发烧。使用激素类药物2天,退烧了。我母亲经历过好几次。查了几次,每次2000左右。也查不出来什么原因。哎 |
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用药经过:多西+顺铂2次,易-4002-4002+184-9291-9291+184-9291+280-9291+克-培美+1120-1120+易
奋战接近6年,愿上天保佑,永远不会耐药,和妈妈永远在一起!感谢神!
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[LV.1]初来乍到
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