胆管癌术中转移，化疗无效，现上靶向药，求指路！

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各位病友好。

我妈妈于16年6月20日，做了胆总管下端肿瘤切除(whipper)手术，术后确诊：胆总管中分化腺癌，分期T3N1M0，切缘阴性。
但术中淋巴结已有转移，未能扫除干净。
术后一个月，进行化疗：顺铂+吉西他滨。两个疗程后复查，病情不但没得到控制，反而加速发展。
CA199 从化疗前的3000，疯狂飙升至7000，一个多月，肝内已多发结节。
无奈之下，遂放弃化疗，走上靶向之路。

根据我家基因检测结果：
1. cMET 呈阳性表达。
2. PD-L1 呈高表达
3. Kras 有突变

根据以上结果，备选方案有：
1. 184 联合曲美替尼或司美替尼。
2. 化疗（5FU或紫衫醇）联合 PD1。
3. 单试 PD1。

由于病情发展得太快，根本没时间给我们犹豫，于是在9月19号，我们先上了单药184。
184：非正版，一天37mg x2粒，早餐2小时后服用。
同时在服用的药物有：乌苯美司，恩替卡韦（有小三阳），GNC的Q10（一天100mg x2粒x1次），水飞蓟宾（一天2粒x3次），灰树花（一天10gx3次）。

今天刚收到曲美替尼，明天开始 184 （74mg) 联合曲美替尼（2mg）。

由于是新人，学习时间和能力都有限，目前还不确定下一步怎么走，恳请各位大神多多指导指导，万分感谢！！

以下附上病理报告，7月20号CT，9月12号CT，基因检测报告，DMMR检测报告。

射手王 · 发表于 2016-9-22 18:20:46

提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

lh唐朝 · 发表于 2016-9-22 23:20:24

184最好80mg。

betsychen0253 · 发表于 2016-9-23 12:56:28

lh唐朝发表于 2016-9-22 23:20
184最好80mg。

感谢唐朝的指导！

明天184会换成80mg的量来吃。
184已吃4天，除了偶尔会打嗝以外，无任何明显副作用表现。

6月20号手术后，妈妈的左胸和后背一直有疼痛感。
刚开始只是深呼吸，躺下或起床时会痛，8月份，幅度稍大一点的动作也会引起疼痛。9月份，频率变高，基本一直在痛。
现在每天早晚一粒泰勒宁，但只能稍微缓解，不能完全消除疼痛。
昨天去问了主刀医生，他怀疑是骨转。

吃184的第二天晚上，疼痛明显，无法入睡，两次坐起来一段时间，平伏后才能入睡。
后面这两晚，疼痛又如之前，无明显加剧，睡眠还算正常。

昨天22号，吃了3天74mg的184后，开始联合上曲美替尼2mg。
吃了曲美4小时后，妈妈告诉我，体感好了挺多，疼痛感减轻了。。。这个不会这么快起效吧？

请问：
1. 184的副作用，是马上出现，还是约一周后才出现呢？
2. 曲美会有些什么副作用呢？网上基本查不到。
3. 吃靶向药多久后，进行第一次验血查肿标比较合适呢？

感谢！！！

betsychen0253 · 发表于 2016-9-26 12:28:46

单吃184 3天，184+曲美 4天，共7天。目前没有明显副作用，打嗝也减少了。

吃靶向药后，左胸和后背的疼痛，没有得到缓解，反而有点加剧。
之前可以平躺着睡，但现在平躺，左胸和后背就会拉扯着痛，只能侧身睡觉了。
早晚一粒泰勒宁，只能稍微缓解。已准备好芬太尼，但不想太早用。

血压比吃靶向药前要高。之前最高都在120以下，现在基本都在120-140之间。

目前打算再吃一周后，去验血看结果。
正在联系PD1，先拿到药，再看情况定什么时候上。

很担心靶向没有效，每晚都睡不好。
如果靶向也没效，就真的不知道下一步怎么走了。
恳请坛中大神多多分享和指导，感谢！！！

betsychen0253 · 发表于 2016-9-27 16:47:41

我家之前在比利时OncoDNA 做了基因检测，下面是报告中关于突变的分析：

我们发现了一个KRAS有害突变（G12V）。这个突变将导致KRAS蛋白的第12个密码子的甘氨酸（G）被替换成缬氨酸（V）。这种突变是激活的，因为它导致了活性的GTP结合形式蛋白水平的升高，在细胞研究中增加了下游效应分子的激活，以及加快小鼠异种移植模型的肿瘤生长。(PMID:22496619, PMID:19509115)目前FDA还没有批准用于KRAS突变的治疗。然而靶向KRAS的下游效应物可能是有用的。目前，MEK抑制剂（像selumetinib）在治疗KRAS突变的非小细胞肺癌中有一些效果，在KRAS突变的肿瘤中靶向PI3K通路。然而，临床前小鼠模型说明PI3K和MEK通路的抑制可能对最大化的疗效是需要的(PMID:19029981)。在一些癌症类型中，比如结直肠癌和非小细胞肺癌，激活性的KRAS突变表现为对Egfr抑制剂和/或抗体耐药(PMID : 16043828, PMID : 18804418, PMID : 19064407, PMID : 23538866, PMID : 21163703, PMID : 24024839)。

我们也发现了一个CDKN2A有害突变（R87P）。R87P突变是CDK4/6结合的失活突变，抑制了激酶活性，造成了G1期细胞的积累，有显著的核定位。另外在R87P突变的携带者中，差异表达基因在经典的正常黑素细胞发展和黑色素瘤信号通路中显示出不同(PMID : 23371019)。因此CDK4/6抑制剂对这个病人是潜在临床获益的。不幸的是，目前对于这类癌症没有CDK4/6抑制剂处于临床试验。

最后，我们发现了一个TP53有害突变（R175H）。这个突变是一个热点突变，预测这个突变导致p53蛋白175号密码子的精氨酸R替代成了组氨酸H。R175H突变的TP53在体外有较低的蛋白稳定性(PMID:16754663)，导致了靶向基因的上调(PMID:23264849)，增加了肿瘤血管化(PMID:19091459)、干细胞的扩增(PMID:22824795)，促进细胞的迁移和侵袭(PMID:20223820, PMID:19917135)。利用Li-Fraumani综合征小鼠模型，确定了p53-R175H突变的小鼠比对照小鼠有较高的转移频率。这些小鼠的胚胎成纤维细胞显示p63和p73功能失活，增强了细胞增殖、DNA合成和转化的潜能(PMID:15607981)。尽管它们在癌症中高患病率，但是目前还没有批准用于TP53的靶向治疗。此外，由于许多传统的抗癌剂，例如顺铂和阿霉素，诱导触发P53反应的DNA损伤，TP53的突变往往会增强抗常规化疗(PMID:8673929) (PMID:10102818)。因此，化疗的临床获益可能不会像预期的那样强劲。在过去的15年中，通过不同的策略鉴定到一些突变型p53靶向化合物。其中，突变型p53的重新激活是最有前途的化合物，现在已经达到临床试验。

基于附加包分析，这个病人应该对紫杉烷、拓扑异构酶II抑制剂、MET、MEK/ERK和PD-1/PD-L1抑制剂是敏感的。
另一方面，这个病人应该对基于铂类和吉西他滨的化疗，以及PI3K和双PI3K/mTOR抑制剂是不敏感的。

注意：我们对基于mTOR抑制剂的治疗是否具有潜在获益没有做出任何结论。p4EBP1（一个mTOR C1效应分子）是高表达的，表明mTOR激活。然而，PTEN阳性表达表明有PTEN存在去对抗PI3K通路，作为肿瘤抑制剂防止细胞癌变。再者，二代测序数据显示这个病人PIK3CA是野生型的。总之，这些结果说明PI3K和双PI3K/mTOR抑制剂将对这个病人是缺乏临床获益的。另外因为我们注意到mTOR激活，因此不能排除mTOR抑制剂有潜在临床获益的可能性。然而，出现的临床数据显示在耐受剂量下mTOR抑制剂仅有有限的单一药剂活性(PMID:24481312)，因此mTOR抑制剂是不确定临床获益的。