癌症治疗中的各种“高大上”疗法

癌症治疗中的各种“高大上”疗法
当前人类中的癌症虽有千变万化，但都可以用美国联合癌症委员会的TNM系统来分类。简而言之，根据肿瘤体积大小和侵犯组识深度(用T0-4表示)，肿瘤侵犯淋巴程度(N1-2)，肿瘤远端扩散程度(M0-1) 三个参数，归纳成轻重分0-4五期。病人在确诊癌症以后，多数家属都会急于选择医院和医生进行治疗，可对于如何选择医生，是内科医生，还是外科医生，选择哪一级的医院，往往道听途说，找错了医生，甚至上网按照搜索到的虚假信息就医。癌症是非常复杂的疾病，同一种癌症，但是不同病情，可能需要找不同科室的医生，复杂的病情还需要多个科室的医生共同参与诊疗。所以，只有正确的选择了医生，在以后的治疗中才能更好的发挥作用。
　　1、认真咨询首诊医生。癌症的诊断不是十分困难，无论是内科医生还是外科医生，甚至是其他学科的医生，对于癌症的诊断方法都有基本的了解，误诊的几率很小。但是当癌症诊断出来以后，如何治疗则是非常复杂的。患者家属首先需要与自己的首诊医生进行充分沟通，听一听他的建议，下一步如何处理？
　　2、咨询相关学科的医生。因为癌症的治疗涉及外科、内科、放疗科、免疫科、影像诊断科、病理科等其他学科，家属可以找相关学科的专家沟通，听一听他们的观点，在治疗上，第一选择是什么？手术还是化疗？还是放疗？还是有其他选择，每个方案的治疗效果如何？需要多少费用等等。
　　3、请上级医院的专家会诊。癌症的治疗由于存在医生水平的差距和治疗理念的差距，往往不同的医生给出的方案是不一样的。手术、化疗、放疗，哪个为主？哪个是最佳选择？一旦选择错误，患者不仅要花费高昂的费用，而且耽误了治疗，甚至丧失治愈的机会。所以，癌症患者在当地诊断明确后，在开始治疗之前，一定要寻求上级医院专家会诊，给出正确的治疗方案；如果条件允许，要组织多学科专家进行联合会诊，内科、外科、放疗科等专家一起讨论制定最佳个体化治疗方案。
　　4、不要急于开始治疗，请专家明确治疗方案最重要。很多患者家属，一旦知道亲人罹患了癌症，恨不能明天就开始治疗，这其实是癌症治疗的大忌。癌症的发生不是一天形成的，晚一两周开始治疗对于患者的生存基本没有影响。相反，没有经过认真细致的病情分析，没有经过专家的仔细研究，匆忙开始治疗方案，往往会因为选择了错误的治疗方案遗憾终身。很多本应该治愈的患者，因此而治疗失败，癌症很快复发转移。专家建议患者，一旦明确诊断，患者应该用足够的耐心和时间，得到专家的最优治疗方案，这是患者的最佳选择。
　　
治疗癌症的方法也多种多样，但基本归纳二大类型。一是直接设法杀死和去除癌细胞，如手术、放疗和化疗，具有快速、立刻见效、有副作用的特点。至今这三种方法仍是最主要的治疗方法。二是间接创造使癌细胞难以生存條件，使得癌细胞活不下去而死亡，具有缓慢、长期见效、副作用少的特点，如靶向药物、生物治疗、介入、中医治疗等。
下面分别列出笔者认为的“高大上”的疗法。无一不是需要花大价钱的方法。
一：手术。
这里的“高大上”就是一句话：重金找名医。对于可以进行手术治疗的患者来说，尽量要选择所患癌症的最好专家。你要知道这样一个事实，从刚从医学院出来的新手到独当一面的“一把刀”，中间是需要多少位患者做出牺牲的，供医生增长经验，主刀的主治医师，在开刀时治疗时甚至就决定了患者的生存期的长短，这是绝不可轻视的事情。癌症治疗发展很快，每个专家擅长的学科越来越细分。在大城市顶尖医院，胃癌、肺癌、乳腺癌等癌症，每个癌肿都有自己的科室和擅长的专家，甚至有的医院有专家专门研究黑色素瘤这样的小癌肿。而在地方医院，往往只有一个肿瘤科，一个医生所有癌症都能治疗。所以对于患者，如果条件允许，一定要选择在所患癌症病种上最有名的专家进行诊疗，以便保证能够得到最先进的治疗方案和理念。另外要选择多学科专家会诊。现在的医生，都是术业有专攻，往往都是强调自己专业的重要性，不了解其他学科，而忽视其他学科的作用。而癌症的治疗应该是从患者的个体出发，结合现代多学科治疗手段，在家庭经济能力能够达到的前提下，一定要选择多学科专家一起讨论病情，确定最优个体化治疗方案。在美国等发达国家，医院为患者组织多学科会诊甚至被法规明确下来执行，而在我国，只有少数大医院有能力组织多学科会诊。
总的来说就是去大医院，找最好的医生，当然根据国情来说一个大大的红包是少不了的，主刀医师水平的高低我们要用各种方法求证，比如病友的口碑，找内部熟人打听等。
二：放疗
国际公认的、最先进的放疗技术是质子重离子治疗技术。
质子和重离子技术是放疗中的一种，是国际公认的放疗尖端技术，质子和重离子同属于粒子线，与传统的光子线不同，粒子线可以形成能量布拉格峰，能够在对肿瘤进行集中爆破的同时，减少对健康组织的伤害。
相对于开展百年之久的传统放疗，质子重离子治疗代表了放疗的最高技术和未来趋势，由于技术和价格因素，仅在德国、日本和美国等少数国家开展，全球范围内作为医疗用途的粒子装置仅有数十台。[1]  
编辑
技术原理是质子或碳离子经由同步加速器加速至约70%的光速时，这些离子射线被引出射入人体，在到达肿瘤病灶前，射线能量释放不多，但是到达病灶后，射线会瞬间释放大量能量，形成名为“布拉格峰”的能量释放轨迹，整个治疗过程好比是针对肿瘤的4维适型“立体定向爆破”，能够对肿瘤病灶进行强有力的照射，同时又避开照射正常组织，实现疗效最大化。其在对实体肿瘤进行射线“打击”时，能对肿瘤病灶进行强有力的照射，同时避开正常组织照射，从而实现疗效的最大化。[2]  目前我国有上海市质子重离子医院在进行这方面的治疗，疗程价位大致在10万左右。
三 靶向药物
这个就目前来说，与癌共舞里有大量帖子，不再累述，站里多位前辈的帖子多看看，就了解的差不多了，尤其是站里独创的轮换大法，对延长患者的耐药时间起到很大作用，对YD药，YL药的介绍和使用，更是极大减轻了各位病友的经济负担。
四  免疫治疗
免疫治疗可以说是已经非常靠近本质的去解决问题，然后依靠人体自身的免疫力去战胜癌症，这对癌症治疗有非同凡响的意义。免疫治疗主要指PD1抗体和PDL1抗体。虽然PD1也是一种药物，但是它和化疗药、靶向药的作用完全不同。研究发现，免疫细胞之所以无法识别癌细胞，是因为免疫细胞上存在一个PD1受体，癌细胞在进化的过程中，根据免疫细胞的受体进化出一个叫PDL1的配体。一旦PD1受体和PDL1配体结合，免疫细胞就无法识别癌细胞了，PD1和PDL1药物就是从中阻断受体和配体的结合，帮助免疫细胞重新识别癌细胞。PD1的药物为粉剂的，医生会将药物混合1500CC盐水通过点滴的方式输注到患者体内，一次点滴时间大约30分钟，一般使用3次后评估效果。需要注意的是PD1在非小细胞肺癌的治疗上有效率只有20%－40%，也就是说10个人里面，有2-4个人可以靠PD1药物的帮助让免疫细胞重新恢复识别功能。
PD-1抗体属于一种处方药，目前并未在中国正式销售，患者可以到香港或者海外，由香港或海外的医生开取处方后，购买并进行使用。在治疗前建议接受PD1和PDL1的相关基因检测，如果基因检测显示为阳性，表示患者非常适合PD1抗体治疗。已有研究显示使用PD1抗体之前检测PD1和PDL1有利于预测预后，两者的相关性很强，但是也不代表检测PD1或是PDL1没有表达就意味着使用PD1抗体没有效果，可能的原因就是基因检测的结果有问题，存在假阳性或是假阴性的可能性。PD1药物为粉剂（50克／支），通常一次使用3支，一般使用3次后评估效果。医生通常会将2支或3支粉剂混合150CC盐水，通过静脉点滴的方式注射到患者体内，一次点滴时间大约在30分钟左右。
美国临床试验显示，PD1免疫治疗可以控制50%的恶性黑色素瘤病人的癌症进展，对于顽固的非小细胞肺癌，PD1抗体也显示出了20%的有效率。由于其广谱的抗癌作用，对于肾癌、胃癌、乳腺癌、膀胱癌、血癌、头颈癌、肠癌和脑瘤等癌症的临床疗效也正在临床二期或三期试验之中。总的来说，PD1抗体在临床试验阶段对黑色素瘤和非小细胞肺癌表现出了治疗的有效性，但是大多也都是处在试验阶段，并没有正式确认疗效。所产生的副作用目前都处于可控可治疗状态。
目前获得美国FDA批准上市的PD-1抑制剂有默克的Keytruda（通用名：pembrolizumab），简称K药和施贵宝的Opdivo，简称O药，二者都曾获得过FDA突破性药物称号。虽然pembrolizumab率先在美国上市，但在非小细胞肺癌领域Opdivo稍微领先，而且FDA批准Opdivo用于治疗晚期黑色素瘤比预计的评审时间提前了3个月。该两种药在香港的报价为每疗程20万以上，需要低温运输。
2017年5月1日，FDA批准了阿斯利康旗下的PD-L1抗体药物Imfinzi（durvalumab）；5月23日，FDA批准默沙东公司的肺癌免疫药PD-1抗体Keytruda增加新适应症的补充申请。目前美国已经上市的PD-1/PD-L1抗体药物已达5个，除前面提及的两个之外，还有百时美施贵宝的PD-1抗体Opdivo、罗氏的PD-L1抗体Tecentriq、辉瑞默克联合开发的PD-1抗体Bavencio。以上五种新药目前均未在我国大陆上市。除了已经批准的5种新药，每天在美国，有几百起和免疫疗法有关的临床试验正在进行中，有的患者单独接受免疫疗法，有的患者还同时接受其他疗法，范围几乎涉及了癌症的所有种类。
五 CART-T疗法
CAR-T，嵌合抗原受体T细胞，是目前较为有效的恶性肿瘤的治疗方式之一。和其它免疫疗法类似，它的基本原理就是利用病人自身的免疫细胞来清除癌细胞，但是不同的是，这是一种细胞疗法，而不是一种药。[2]
嵌合抗原受体(CAR)是CAR-T的核心部件，赋予T细胞HLA非依赖的方式识别肿瘤抗原的能力，这使得经过CAR改造的T细胞相较于天然T细胞表面受体TCR能够识别更广泛的目标。CAR的基础设计中包括一个肿瘤相关抗原（tumor-associated antigen， TAA）结合区（通常来源于单克隆抗体抗原结合区域的scFV段），一个胞外铰链区，一个跨膜区和一个胞内信号区。目标抗原的选择对于CAR的特异性、有效性以及基因改造T细胞自身的安全性来讲都是关键的决定因素。[3]
治疗流程
一个典型的CAR-T治疗流程，主要分为以下五个步骤。[4]
①分离：从癌症病人身上分离免疫T细胞。
②修饰：用基因工程技术给T细胞加入一个能识别肿瘤细胞并且同时激活T细胞的嵌合抗体，也即制备CAR-T细胞。
③扩增：体外培养，大量扩增CAR-T细胞。一般一个病人需要几十亿，乃至上百亿个CAR-T细胞（体型越大，需要细胞越多）。
④回输：把扩增好的CAR-T细胞回输到病人体内。
⑤监控：严密监护病人，尤其是控制前几天身体的剧烈反应。
整个疗程持续3个星期左右，其中细胞“提取-修饰-扩增”需要约2个星期，花费时间较长。
目前从事CAR-T技术研究的国内医疗机构与公司有：解放军总医院，北京肿瘤医院，同济医院，源正细胞，爱康得，波睿达生物，上海吉凯基因，安科生物等。
CART-T疗法是真正的免疫疗法，跟其他很多的所谓增强体内免疫力的疗法有根本性的差别，希望这种疗法能尽快有大的突破并在国内普及开来。