抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
" T! B7 c. b" j) i( j目录
一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
% N% n( e1 o/ A3 x" \" F! Q

一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
; r3 O" J, P* y2 MⅠ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
% T: S8 U3 n. @Ⅰa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
. ^; O# E# w1 ~. w Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
6 l7 t2 D7 E' n" i Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
9 z5 n) C; [( x$ v2 VⅡ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
# H7 E2 k! V/ Q5 I; u5 LⅢ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
4 P" K4 ^- n4 j7 IⅣ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）
( z' {* o. U* L7 Y( C
5 w& x2 P7 ?+ j& W" ^5 P二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
1、奎尼丁
　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
" e8 [: q" }8 T2、普鲁卡因胺
$ T( D3 P4 S7 L" j* x. J; F　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
$ B1 ]- s- I; G# \5 E* e　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
' R5 o5 [  c! q9 @1 l　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
* k# W/ G, q1 Q- Y/ e* o5、美西律（慢心律）
$ X" X7 b7 Z% _2 q* w　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
　 不良反应 与利多卡因相似。
! v6 V) E; k: {2 ?5 n9 P3 I$ K6、普罗帕酮（心律平）
　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
3 d' ~# r; b/ b7 q, J$ T　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
: r- R' r. S7 l8 q% j7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
6 w7 m8 B  F/ w/ v9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
! P% U0 g( K3 h7 i　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
　 不良反应 　
* b: `2 }1 ?& i0 X9 H, n10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
  x( c' k2 U1 T+ e+ @: o% L, w1 ]11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
4 M: e: I: d8 g$ v2 Q　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
1 j3 J, E& w* n5 y, z) k) K　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
! x3 w; j. W! Y6 j! u( z7 L7 U　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

7 W" O6 \; M8 x7 j三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
0 r5 g, r: a- I& fβ-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
! Z2 J# W* R3 W; ]3 g$ Q) Y6 r         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
& e8 q! s# ~) M3 i ②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
0 r. j( M+ H" `①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
5、阵发性室性心动过速
①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
8 t: Q: [+ t6 _6 x! G ②维持：上述室早用药
多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
1 `0 T$ I+ q2 U. z! ^6、室颤
* a) N- z/ w! H5 W, ]1 F利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
4 s% D7 o, P' Q( G5 V 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
, G# D% s4 M& o8 ~8 E/ ~              3：病因：可见于正常人。
8 N0 o, `- _; {. |- c' Y: t* i( Z                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
$ u* Q; @1 Q, a9 F                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
" }" j( W5 f+ W  `              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
( b( k0 g$ ^5 N* K& O6 Y9 p0 c* U                           右室室早：V1 rS   V6 qR
              7；室早的临床意义：下列情况应重视
                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
1 f& ^' r( ^' ]7 i- w; S1 v1 Z                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
4 O+ o- [  h% ~8 G                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
& i# w, N% T6 p9 s5 d: ~7 K0 K 8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
/ X/ H. e. |, C2 n         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
& b  s' q1 h9 a% I  O$ P5 W- X6 ~) J ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
) {' ~, b5 K0 C8 C5 d# K 其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
           3：病机； 心室内激动的折返
$ m/ ?) H) k) J 自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
7 n: F$ p! r( ~  {3 K 反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
# [0 L6 D! l) h$ l4 e) ~5 u& z9 g                     病机：可能属非折返所至。
6 _1 Q- L) G, g, W                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
- t3 k; p, M$ h7 j9 _6 X                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
; q" g# Z6 O2 y% y8 Q2 Y& @3 T, `                        病因：不明。
) W& y8 w% P" h3 ~' g                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
4 l  r9 D2 }% F" h  B 胸导呈RBBB。
                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
) e* E; S! [; i2 ]% q# b* F                                         电轴左偏或极度右偏。
                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
$ j5 k6 \( ~% t; q 支折反或并行心律性室速：
* a; f( N% l$ g. _ 病机：束支折性：束支间大折返。
; L2 j. }0 f6 D6 f! H  i       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
; y# g6 Z: |) F- B) K- S( {* L                         治疗：无症状，不治疗。
$ e/ w& M' P+ f' H& ^% F" O+ I                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
                             治疗：良性，治原发病。
4 }# M$ @5 G' |/ p' Y 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
; y4 t* a: L. ^2 f, {) h! d3 p药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
特点：反复发作，心率160-200bpm
QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
2 d  G: O7 q0 `- S( G, s, T 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
/ V: D: z$ R  Y 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
! p+ W- c" |& l- n           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
6 t! }. e9 ^: @! H          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
* A: A% C7 e5 w( s 室颤。
7 ?6 H0 R. s$ s' c                           治疗：立即同步直流电复律。
9 ^/ U: n8 A6 ^5 O* [                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
/ w2 ^# b7 C7 s' _; p5 ^% c( _# B 药物，体力负荷过重。
, Y9 I. M( j2 s  Q ⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
( ^# ?+ O7 j5 ~- d- I% [7 k$ b 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
6 ]/ V. P8 y# s                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
3 I. f+ Z# r( _2 x& f                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
1 V' r# e; N7 W' Q                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
7 ^/ Y. w+ b9 H: _                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
! Q9 F; |# V+ O+ l% `0 W                  b：先天性：病因：与遗传有关。
. O& C! e; d; S6 ?+ K                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
3 [% z( Q4 u+ {' U! T& n, H                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
3 a: Z* k, o# Y" K6 z* q0 n3 p                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
$ |: L  j6 F$ p/ V         A：病因：多见于冠心病。
* A$ q% }; O; O            病机：折返。
            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
                   病机：触发活动（早后除极）有关。
# ^( B  j: a" ?, J                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
& R4 o8 T8 C( T                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
8 j1 D* P* H' {8 _% ~5 g- { 二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
8 E" u% s+ i- m8 {- Z 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
. I3 G+ h1 Y/ X. { 治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
$ f; Q% J& k9 R$ T! z2 P* D: X       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
（二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
: _* ]" v! e3 a3 n/ e+ I9 j; G               病因：同室早。
               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
                     病因治疗为主。
（三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
, U: }! a; p) u+ {: g, s        1：阵发性室上性心动过速：
            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
/ x  {$ C( L( J. ]9 a                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
+ b" D, f' d1 ?                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
& m! i0 B" k3 @ ③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
6 ^# R) J+ m7 ~2 j& s# R5 z             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
/ ^3 h$ e  Z2 F0 C8 Q/ ]6 g 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
, \5 p* d/ B; g: g 性房速。
8 k/ s1 b; ?* f$ r1 X1 R                      病机：折返性、自律性
' E6 H/ A8 A1 q# k8 p                      ECG：P波稍有不同。
      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
: [8 k0 t7 B' C" i* k                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
9 {' S" b2 B! ^7 F$ `; j) p, B               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
! g' z4 x" b% i- n 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
4 X8 |, H* a2 ]! r. N               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
) ~/ T' Q( h% j1 }8 [9 R) F3 @ 治疗：治病因，恢复窦律。
  H  j# k) ^* N （四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
( C& Y. T5 J+ g8 \7 a( L4 J 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
+ y8 N! u* `; R( L4 G 瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
" E2 X" m4 Q% h7 w            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
7 }" k! g5 j, f* k* G0 q8 h3 o4 s            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
; E2 S& F; w0 O8 v4 r! k8 E( H           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
1 ^0 l$ X) S" g" e+ }6 n             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
4 y* F$ o$ B" Q& d& N 药物转复或电转复。
- i3 G: d0 S# L& I  R5 G                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
6 D& J5 A- s' h7 M3 J                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
) {5 g  y' F7 j/ c2 H& n1 s5 j4 J a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
4 S7 k" D, M, r7 g  g  V b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
: [7 N/ D- ~/ @6 [+ R( g' h% X c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
/ j2 f5 z1 G: {      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
0 W4 T* d" V  C, q1 ? C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
% O, D3 E# G; H/ i9 w 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
) @$ }$ a% b% v) ~* G% K* C 左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
$ E+ ~6 D+ Z# t3 X) q0 ]% Q6 T 复律。
1 L6 F' \8 ]# G+ G2 U" M               无风湿，无感染。
               复律当日无低血钾，无酸中毒。
: u  R! P3 a7 V  @) p3 Y: N               房颤病程<1年。
               产妇生产后半年以上。
               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
       治疗方法：同步直流电复律。
                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
9 F! z2 P3 i' n1 Q2 @ UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
4 ~) S5 \& s7 A& A! M                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
                                                          0.2-0.4/d维持。
" P8 d# m: v6 `0 z- V2 Y                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
* X. @$ O& A+ U& _9 F7 ?& B4 b     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
/ l$ W) q4 Z% E                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
. L% g% W7 x& ^; H1 y8 p$ q& j1 `( y2 b                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
# F5 o1 v3 \# ]: \- E8 u 或置换人工病瓣膜。
                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
" A/ C8 h) O6 [* W. l- \                             低危：无以上情况、<65岁者。
2 J/ F% e& P! X: @0 ]       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
  K- S4 r& M$ t5 A         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
: k/ o+ i) v; K; d8 @2 f                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
, h8 o6 t7 H$ L8 ~% P4 M                 射频消融：成功率50%。
( V0 T. D$ c" r  }# H4 [    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
2 |8 C. T. Q3 d! n- J8 _   
5 j) X0 q1 L  I （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
6 n; X  @. M! G% v) s Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
2 t% T- |% j. Y' C4 X% m+ S          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
6 C9 K. T' B3 U, A" } ②二度二型窦房阻滞
- Q1 S$ z7 S" W  p" l+ Q8 Z ③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
* Q! B3 b3 W+ l                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
& w7 c( l& D% _- }! i' z% X8 Y ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
% O  |8 A+ ^1 }& M7 U; y 符合上述之一为可疑。
9 h# U& \! R4 M' ]& o/ e9 e3 a                   3；病因：①各种器质性心脏病。
3 Y) q/ }. s" @: O                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
+ ]; Q6 K8 L& \4 a, `3 H% A                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
: Z+ P* E+ Q2 d9 a 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
             心脏：心衰、心绞痛。
3 w0 q6 p6 }9 w  C, O, e             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
; b1 `/ M: d$ r& Q& c7 C/ N% _% D% R# f                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
; F7 f/ H9 u5 W! o' q           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
, p, j: H- `( Z) R B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
# e; D6 M4 M  q' |       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
. C. U3 r5 o& p- C, Q. \②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
            2：永久起搏器治疗：
2 M4 Z2 ?" t  J0 P5 x                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
. z7 Z+ A1 p% z6 a" v2 H                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
/ h& k0 u% ]2 a' _3 d0 I& k6 o) p( R 均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
, z- ]3 R+ ~+ v/ C" Y! m( B                     运动后心率<120bpm/min 不良
$ r" d1 M4 T0 \1 s" d 运动后心率<110bpm/min 明显不良
; @3 v8 x1 f# H8 U  a 运动后心率<100bpm/min严重不良
* U) f& \3 L5 q* ^/ Z( U3 G5 E Holter：
0 I. M/ `$ L% k& [) c 最高心率<100bpm/min变时功能不良
最高心率<90bpm/min明显不良
( W3 y( m7 J: o# D 最高心率<80bpm/min严重不良
- v# R# H; R- D! j$ o 房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
. A0 m+ j1 v1 C. q8 C9 w4 S; @ 缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
          ②永久起搏器治疗。
( M+ ^( H: h* z9 M* w: c9 x 类别                    适应症
7 H3 ?; c( s  b9 _5 w) f I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
6 C1 s: n* N; q# @( a       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
* q6 B' E9 u* G$ \0 l6 j7 ^               心室停搏>3s。
2 e  [1 \  j. _3 O+ F               清醒时心率<40bpm/min。
$ l9 ?& C( m7 w  e               射频、外科手术后Ⅲ度。
3 x2 `8 |, b& Z- p" c, W" N# [! W6 h               运动诱发的Ⅱ度和度。
$ m2 s8 q  E$ m4 n, A9 P* g               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
. X" D0 }& E) F" Q; a5 t               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
" N2 Z) V( H. h1 y2 o/ O               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
3 h8 s8 F0 m7 K* u0 E* Y Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
3 P# @5 U6 y, u* G7 _8 [. k" U4 Z 无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
* j* u9 v7 F: G% s2 ]" c3 v               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
) E' K2 N/ Z: C0 J& {) R6 X 慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
7 G; o; [6 O# i0 {: I: Y Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
0 H9 [- u2 K* ?0 y Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
/ k# c1 t1 H; {6 k 能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
# T; ^8 c% E+ |3 @) s+ F Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
9 _9 ~3 P) S% ^   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
% ?! f( p/ A0 d! y                 类别                        适应症
4 _; b7 G4 n  P! f5 P' i$ m# R0 [                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
/ f: E9 N/ e2 F* o( A                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
) Z+ \' H( [* b/ y- q" h Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
! g0 i* L; R8 y5 N* r% ]+ _                              
0 s* u1 [8 }# u$ g; K内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
! d& B) P( d7 q7 {9 R; R" T0 j
0 L. w; M( n1 I+ X 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
( D) k: l( i, [  Z- H; ^+ w 严重的窦缓、
9 C/ ]; P+ N1 [8 e+ ?* w; F* I 心源性休克、
/ b% O/ e. {+ g4 b1 _ 妊娠、哺乳妇女禁用。
2 B  l( l3 W' \, \ 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
1 N: v, `, P# { 缓慢静推5-10min
15min 可重复共3-次
有效后：
: C3 ?! ^( X9 |5 G 5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、
. p! I- I% S* ^6 R6 w% g
% B, b, q' M7 m2 L: w
   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
9 V$ r, z. n8 S- R2 F6 Z 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
' R0 m0 Q) Z( Y( T& b/ e 严重的窦缓、
' @3 _4 |2 x" V* K1 I 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
' Y; U' f/ u( E/ d+ c, x 胺碘酮150mg
8 P  N2 o* Y" d- p( @# I 缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
& o6 D5 V0 D; x' `, _ 胺碘酮300  
; |5 I: y" k1 `1 o$ y 10ml/泵入5h(1mg/min)
7 h) a& G, T" G) E! F2:  0.9%氯化钠50ml
; G9 b* _' \8 F, z2 R3 q  u- f 胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
5 Q5 \* C% m) G  }5 T/ k4 D) T3 T 5ml/h(0.5mg/min)
7 o% c* L7 P8 D* V 24h总量<2g.。 5分钟起效
: V2 w$ ^; P6 e7 b/ R* ?5 o 1-2 h 达峰
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
ATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
! k% M3 B; X% K; ?- _4 p; d3 Q, ^1 u' Y 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
/ I; M9 K3 e; g- P! U     
! y1 m7 s6 U* r; |1 M3 A; @  U7 ~) l异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
+ t4 W- J- Q" k) p4 j 异搏定5mg-10mg
缓慢静推5-10min
3 Q: s) r/ R& k% T, w- k 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
% O" w* Y/ Q% \) q 10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
' q0 o! t' D! Q$ ]# K利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
0 H  `( X( ?* `$ a  ]9 n6 A 利多卡因50~100mg
静推5min
. z6 X7 M, Q( n 5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
" a! v% N, A7 G* ` 有效后:5%葡萄糖500ml
' n$ F# O) ^7 D 利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
/ V/ @* l6 `- c# I 维持时间20分钟 语言不清
1 q$ O8 V0 L) u  @" J  v4 _ 意识改变
9 R0 B- J, I) F4 b! A  w 肌肉抽动
: ~" }: H$ i# H( @5 U, s 眩晕及心动过缓。   
% C& t4 N9 N; X西地兰   5%葡萄糖10 ml
4 h/ z2 U$ }) C6 L2 [; P 西地兰0.4mg
& t  u2 U( \. N- s. e' t6 n" M$ ^ 缓慢静推5min
) s0 m1 h) \) B1 D5 H 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
3 J6 o7 a' b( t8 O5 ]& ` 1-2 h达峰     
阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
6 i  d- U. p0 K% X          总量<2.5mg      
9 Q3 T$ W; n2 }5 `7 ~2 B: f/ I1 F 异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
8 X, w* k4 K* p; W  x; m% n 异丙肾上腺素1mg
! ], M6 Q4 j4 [: ^' E    1ug/min(10滴/min)开始静点
常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了