抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
3 z4 D' f7 h/ d1 I  w% c, M目录
一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
6 f" I# L& K  a7 ^" W# C1 [( Z 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
2 ?: {6 g9 @7 b- c
! A0 t% m+ z3 ^- e
一、抗心律失常药物分类
8 c/ C4 Z7 Q/ Z0 |抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
* |: f. s2 t, E0 M# y" t0 {' lⅠa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
7 p  D, C5 b/ M' m7 s. lⅢ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
- Q$ H% V1 U- ^- R% _Ⅳ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

* `' L7 Z6 A( k二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
4 d/ i7 d/ D+ D1、奎尼丁
% T( e8 `9 f- [) X$ r! X4 n　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
: d* X) p+ b' m6 \: v" B' S2、普鲁卡因胺
　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
7 w" w9 G  J. p3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
. r0 r" X% _9 w: j2 r( F- K) p　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
& |2 v! ^: E9 Z5、美西律（慢心律）
7 c' F6 t% j9 W  E1 `　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
5 B/ e) ^6 F* ~# m* z　 不良反应 与利多卡因相似。
: r! v  O1 u- ]1 ^6、普罗帕酮（心律平）
8 W+ E" N) }  p' \" \; V　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
3 x+ F- R/ o* X, U7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
" L" c9 Q& Y" K, U5 c/ f( _　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
+ q4 ~- }  _( D) r! I* n4 r8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
# I- p* F* K  l) a* H9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
; t4 y+ ?1 J: h: a　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
　 不良反应 　
/ \! I4 k, c6 u, c10、维拉帕米（异搏定）
4 C4 \: o' p! N9 H" q　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
% t. R5 w! y( N3 d　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
4 R% q, o* F" A9 `2 ]: F! P* Y　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
* H4 t& J8 M3 i, n2 H: l) K( Z　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
3 r+ B" P' A( I/ ^; |  ~$ g$ g①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
3 e4 R  i- k* S4 {& A         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
4 n' e! h& S) d ②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
& Q7 u  U' J3 D2 W9 p/ l! U' a$ J! n$ x         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
" E0 @- }' P  i# b  M ②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
, w' W5 |- X0 _; C+ r2 @# [. Y$ s4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
5、阵发性室性心动过速
①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
②维持：上述室早用药
多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
2 u! d6 r+ W( _: N  }. p$ Y6、室颤
7 }6 [7 C  u$ j! {5 y$ z利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
              3：病因：可见于正常人。
. @+ ], ?, z# u0 e( y# d                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
: ?  q4 q  L9 R8 @0 |8 r                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
) T9 O4 a4 t8 i: }                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
( J( N" G" R) @8 V6 ~6 I4 c3 `              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
* |. Z5 H8 o4 Q) j                           右室室早：V1 rS   V6 qR
& j! u& G  P1 B9 `" a. v9 f; s( z. a              7；室早的临床意义：下列情况应重视
  f+ g8 M: a. W2 \4 D                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
/ v1 ^5 T- g/ E- k% j                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
. i/ J) |" K' f4 j( m; m+ J" h1 ? 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
: S8 e$ F; W  G$ r) s$ N ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
0 w& @) }( H' Y) `3 l! j# ~         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
3 U0 q' Y9 x: Q# }# c4 | 、不治室早。症状明显倍他乐克。
5 Z3 [% z7 [( V  u0 p/ n. f5 A+ U( \ ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
, A$ X, A  X$ \) n& Z& X2 F: d% R 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
  （二）：室性心动过速：
9 x4 ~- s7 l# }4 n           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
# j3 W( `, ]3 m3 B4 `. r# y& K           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
3 ^$ L9 P- G  G. e3 R8 _2 ]1 O' l 其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
2 \, ~" J2 m* K7 Z+ O% |* Q 偶见于无器质性心脏病者。
) |5 |9 d$ f  C* f7 G           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
) b2 v2 A1 P- x* ]2 l* } 4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
+ g& T9 A0 q* d0 l3 y9 e8 \6 \7 f                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
( @+ {5 b) K; e, {/ ~/ I                        病因：不明。
                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
- \! I7 Q- _) \; e 胸导呈RBBB。
; f% A; n6 f! m( f; C7 }1 z                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
! s: S8 Y( Z" F+ h4 Q6 Y                                         QRS0.11-0.14”
                                         电轴左偏或极度右偏。
8 _0 o  y" G" b                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
; _6 _( I. ^3 f7 q. X7 \$ O                              药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
& m5 g9 t$ w7 [2 j* u; C 病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
                         治疗：无症状，不治疗。
8 b( n6 C) {% v, ^2 I9 |# P                               有症状，心律平、胺碘酮。
7 j9 B+ {7 [9 r9 |" I" q& v+ U+ @' E                               束支折返：可消融右束支根治。
    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
9 b4 ^9 Y" L* T$ c                             治疗：良性，治原发病。
2 ?! S2 O/ a0 Y  X- y1 Z2 ~, x 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
* V0 v( M, ?1 d& I6 G8 o8 z' ? 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
2 g* [8 L6 t" w, x药物中毒 。
. c9 ?! M) A. l3 R2 L7 q/ M 病机：心室的局部折返。
" K$ t1 t: n& C2 b! } 特点：反复发作，心率160-200bpm
QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
5 @: j3 L6 N, t( m 药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
! Y5 q2 W# I# g$ L          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
3 E6 E5 z+ x6 G9 f/ Z                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
% A% B* b, F# U" A 室颤。
  }( }9 w$ k; a, j9 ~                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
9 b; \/ K9 \! A$ ^                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
2 H, _" b) k1 E 持续10个以上，易发展成室颤。
0 d  x9 l* i& B& z 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
/ q# l) E% f7 S9 H( _+ _ a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
' |6 W( v8 `* D8 N                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
& p6 \. n' Z1 @* }0 K4 j8 H$ T  i: p 活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
; I4 j; P3 x" j& m* n                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
+ f4 m# o% g2 n$ N. Z7 a                                    静脉补钾、镁。
+ N$ C/ u) _. {0 L; n4 S                                    持续发作者：直流电击终止。
                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
6 {6 U. Z: ]& d7 ^/ U                  b：先天性：病因：与遗传有关。
( Y9 P. A/ t1 G9 ^# N) h. n1 h                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
6 k. e4 R+ X4 ~' d$ G5 y                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
3 m  Y* E: I1 \ 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
  n3 h1 w8 N5 G& K6 D4 Q" g9 v Q-T间期正常：
" v# R2 P) Y& M7 [- T; V+ i( D         A：病因：多见于冠心病。
            病机：折返。
8 @( u/ P$ o$ d, s            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
: }4 I: z* |- X1 D8 b, Z1 t! Z: Y            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
, r7 t4 m+ ^) c! n! }                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
# I; i/ p( s) K# V. Q5 Y 室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
                   病机：触发活动（早后除极）有关。
% u" `: l2 m) U                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
2 m. ], F! H- T, X: a                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
( W1 B( T7 p6 J, c8 g                   治疗：异搏定有效，余无效。
& j5 U% A8 z9 K1 ^0 D 二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
# j( S' N" W4 P/ J- | 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
" @8 c. W  [4 Y       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
（二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
- Q4 |2 ]! i5 w0 T) V       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
% V& e% t$ t9 R5 V( `               病因：同室早。
               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
                     病因治疗为主。
' [2 n8 E2 K4 z, r6 j （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
        1：阵发性室上性心动过速：
            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
2 y2 h2 [% Y: e& e                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
2 v$ m, `# t( X% B+ w ③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
  |5 g' {  ^( i  m8 k 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
" r8 v) |% r: r, w5 h' C- v, t ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
$ Z# u; {  q* [! V2 M* t. S  t             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
% y; x( p/ x* T; c! B1 i                      病机：折返性、自律性
                      ECG：P波稍有不同。
1 P" l$ {3 J7 [. O+ ^  T7 u      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
1 x! X4 o- m: }                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
5 ^6 H" i- h0 k: g: B( }& z               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
  X, k) O* B- }9 b# p/ C& O 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
0 R6 l7 W5 S4 Q$ m" ]  e 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
: N; h' H' W( A' k# v# z 治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
9 ^  L8 y" H. G/ T; z8 N( A% o 1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
0 d) S' o/ T7 H+ A8 ^ 心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
# {2 i, ]8 u5 m 高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
" [+ v# d: m3 @1 O  V/ \! h; l( g 瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
, _& V9 J0 b% A; j            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
8 T& G5 N: r  o* G2 @, P' X, E                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
/ U- w: c* [( i7 k1 e            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
/ d. S6 O# t; ~- r4 J/ y, d' ^                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
6 ]+ j+ e. m+ J. j- k           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
! R. N( g( @5 b; Y/ @! K                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
& u9 l) C5 p( o  o0 ^7 d 药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
9 r- R0 ]3 r% x& p) E# I1 ^. k b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
7 V0 T+ N% a4 |5 I9 l$ j. r1 T2 W 发作<一次。               
                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
/ ?, y% Q/ J6 W* O                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
6 `+ b2 K! I! u, ~! @0 L b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
  U7 \7 k+ v- W/ e: p' s- ~    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
4 P5 h% V" H2 w! [ c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
) T/ R0 Z$ a! c5 x; O      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
                             射频消融成功率70-80%。
1 R+ A1 N8 d5 M! C& A 注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
+ f& o/ C( F1 z: h/ U# L. a b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
, U5 d5 I5 X+ _) ]( \" V C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
+ J4 o2 Q# O$ H7 J3 s         （2）：持续性房颤：
% W3 f3 J1 g* I. N: @" E$ N8 Z 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
  h, H7 k- ^$ u( {  m 左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
" k  U3 i2 Y. g+ h8 O0 C 复律。
  E% I3 B! m8 K3 w1 X+ B, }               无风湿，无感染。
8 g( I( d; t1 D% z( u0 q               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
, x6 M) a. A: K/ \* D               产妇生产后半年以上。
# u' B& e3 r& H$ m& L  B5 {, W9 u               急性左心衰竭好转后3个月以上。
7 e& Q% V2 B& e4 L3 l3 y( V5 |6 ]               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
; @1 j4 u4 h4 O4 V4 {/ p- w; F# ]( K       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
, C1 [# r% X+ z2 L4 E  c       治疗方法：同步直流电复律。
3 g, ]. s2 k8 _                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
                                                          0.2-0.4/d维持。
                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
! Q/ g2 u: ^8 Z3 B. ^7 H$ X                              射频消融：成功率50%。
7 R- X2 }0 x* \4 N( |5 F' O     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
- ~+ {3 C8 `- n7 ?                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
. l/ H; y4 o# A" @                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
/ [0 q; {! ?3 c8 r. N( x9 E 或置换人工病瓣膜。
2 z( [0 s/ B0 X7 i: v                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
                             低危：无以上情况、<65岁者。
- G. q' e" a& k- t% r       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
* D/ R& `+ j' z- c         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
. A/ s/ c% n& p" e( V. T         有危险因素  华法林       华法林    华法林
                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
; `0 T# f+ |" ?$ ?+ f; O( A                 射频消融：成功率50%。
    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
2 N5 h5 ?1 b2 \* O   
6 a' w+ {6 i3 b  C- T  A （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
4 ]4 i! h- d4 w, I          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
- n2 r0 \% V+ Q7 u; E& v$ t$ c/ @ 三：缓慢性心律失常的治疗策略：
   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
, Q& C$ \0 O" K( X2 ^+ s ③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
: O& }2 D0 B: O  i* q2 D" n0 D8 L 符合上述之一既可确诊。
- M* u+ _+ C1 [6 w+ h) ^: ]/ b                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
4 |6 n% \$ `8 F* }; S ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
4 M0 d; h4 R, u# I# J ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
. u8 k; b3 R  c( _- G) _5 S' N                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
6 L3 a5 K& k6 K2 W. o6 o                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
& t) F" X6 z3 {' O) V; u             心脏：心衰、心绞痛。
             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
1 U, r5 W) n) H/ \7 }( l+ `                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
            2：永久起搏器治疗：
                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
0 s" n1 W9 W5 t2 i7 m/ S- F                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
! g! e5 ~. c; ]& X! I4 `                    Ш          无症状。
/ `# G% {4 r" H  X: U 注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
3 J/ d1 `8 {+ l0 z! a; z 变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
9 v/ B  D& K) y5 i" R) c                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
/ u6 @* c; u/ r  M 运动后心率<100bpm/min严重不良
  x% x* ^7 Z, \: ^/ X2 g Holter：
- @1 R3 w  A" p; I0 r) U 最高心率<100bpm/min变时功能不良
最高心率<90bpm/min明显不良
最高心率<80bpm/min严重不良
房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
' D+ A( m9 F3 W/ M; B2 K 缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
" k( b  y- R. Z/ y: P# Z+ k I类           有症状的度和Ⅲ度。
- X8 J) T7 x4 |: v/ J        
2 w. c5 H0 |) z$ u" Z3 ~       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
" ^9 b8 y2 C' Y3 @7 Z- R               心室停搏>3s。
( x$ u* Z8 G' _' G! r               清醒时心率<40bpm/min。
$ s( e9 s8 n! [/ B               射频、外科手术后Ⅲ度。
               运动诱发的Ⅱ度和度。
               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
4 Y9 h6 I6 r: C' R9 o7 G               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
3 R. n+ F3 g4 c  d; u Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
7 W$ L: a/ g' t 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
  N! `1 R: o  o* p3 T# ^" P1 R 无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
- `, d3 F. C; F8 |/ i+ O; L* Q4 u               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
% P( H9 }% u! O+ s0 Z Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
, F- h- ]  V2 h) j: Q) p' l+ s8 _9 X( l Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
$ B9 d; M1 Z) Z0 L                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
. T) G* L; a) X  f Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
2 o) l# B9 _: `& K: s/ D5 \; ^   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
8 T' J$ }) m8 E( z& ]: s                 类别                        适应症
& l* A: }2 c" y, a, i                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
9 t2 _. j" a! B  U% m3 G Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
                              
0 y+ Y3 b6 ~, a- ?/ e内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
室扑、 阵发性室上速。
+ G/ K; e3 S$ {7 z. j4 CⅡ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
( j7 W; M% [4 Y7 {& ^& N6 p 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
缓慢静推5-10min
" O- Z. t' I$ U8 G9 M$ V( ^2 B 15min 可重复共3-次
有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
7 {0 |3 b: `6 l1 {! ]        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
2 D. r/ v+ U1 G; G7 P 数分钟达峰
$ I5 N& j: {, W 监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、
% `& D0 J7 ^% a+ U( i

5 {$ ~' @# m/ j7 x( y   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
$ O* }) [. o" @* ]5 Y4 l1 Z 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
% S+ Q3 S, H1 e- |, p4 v5 c# E- R8 y) Y1 W 胺碘酮150mg
: e' t2 C: S. `% x 缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
. \- I+ B5 C0 @, k) D8 L* b 10ml/泵入5h(1mg/min)
. A- g* d# }& i) {# }2:  0.9%氯化钠50ml
0 O+ R  v9 S# H  o3 W 胺碘酮300mg
& n! n+ n/ |, n: |1 e9 R9 N, n7 H 10ml/h泵入1h后改为
! |9 r4 N2 I9 m 5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
2 w! Z0 n# P1 `. ?5 U6 u$ U 1-2 h 达峰
5 g% j* ~* I  I: R/ l 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
& _# b8 a- e. UATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
( W9 Z* @5 e, T  ?* ^ 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
4 L" V7 ?" B+ P" f5 `4 w 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
1 e& \- Q; R) L6 o1 n     
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
缓慢静推5-10min
4 `$ c  |% {5 _1 ?9 h. u; r8 p* B2 } 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
5 y3 w7 |7 I; z利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
* ?$ E6 h: L' J  `4 x 利多卡因50~100mg
静推5min
' ]7 Y5 l3 u) I. \0 ~5 H 5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
$ l3 R5 x' c6 t0 P 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
% g) G9 x' D3 G* r  m, [ 维持时间20分钟 语言不清
8 r( I& ^; v) k0 c. Q; z2 u( U 意识改变
" m( \. W- V2 h+ |1 ^ 肌肉抽动
, J$ a6 `' j1 Y8 t1 h5 _3 q3 G 眩晕及心动过缓。   
$ }  r: Y2 d6 a/ U; M$ o西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
缓慢静推5min
" `( {( E& R  m 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
1 F, D6 U! Q: p# R. n3 ^. B 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
8 K- [+ f$ ], O5 v9 r          总量<2.5mg      
( p: P( L9 C+ n' O7 K0 u  } 异丙肾上腺素
1 w! N6 h# v* D/ y    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
    1ug/min(10滴/min)开始静点
常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了