抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
  Z  |% X" \$ a  Q- G# b9 }' q  R目录
一、抗心律失常药物分类                     
* S& M" _$ _$ j1 h9 b% y 二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）

% w, O  ?- l; ~/ @% X
一、抗心律失常药物分类
9 C1 l: _6 l! _9 ?抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
5 Q# x2 B6 I( |Ⅰa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
5 t0 L0 B' ?/ M( C5 G; L Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
6 v) y% m9 r" z3 E3 ?. N: x代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
- l7 G8 F) V# J3 L# g0 I, dⅢ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
4 D1 T: e5 W1 L代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
Ⅳ类:钙通道阻滞剂
# t2 y! |# _. |, t* e代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）
6 i( S7 j0 m$ x  X/ e4 u
二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
0 u+ q/ `0 N5 L5 U+ g* J: R1、奎尼丁
, K  q' ^: Y' w2 J1 Q　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
* E7 f& @% ]* R% L2 k  [1 @( l　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
; I! ?. B2 q5 N6 D3 D　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
, W* W9 p% Y* n% n# a. h3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
  p! n: y  l8 h5 o- H& F　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
/ D8 ?5 N* ?+ S( O* C3 [% p4、利多卡因
$ j; R/ g( j6 N5 b6 g5 L- a　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
5、美西律（慢心律）
1 B/ @& E2 o1 V3 J　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
+ A* G/ Z3 r7 a& g- H3 i9 D# A　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
. A8 R* ~$ z2 K　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
: Q) N$ S# B# d　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
8、普萘洛尔（心得安）
- V9 U  Z4 C9 i4 a　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
8 g- L& o! w) b( N) I. A9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
' }; F3 k3 E; V9 u　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
　 不良反应 　
10、维拉帕米（异搏定）
, V1 }, l0 W. B　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
# }, f' d+ j# \) z7 ~3 P' h　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
3 d% |$ c: s3 H3 \2 m) y/ c/ Q' S　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

2 R4 L$ ^/ S: s9 W' j三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
9 ?# b  Y; u6 J- J1、房性及房室交界区早搏
; S* ]: @0 r( m0 V, ?3 Dβ-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
) D9 g4 i/ ?1 t5 ?2、阵发性室上速
①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
* g8 v; j) z; }5 q5 x1 c* ]4 v& y9 o         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
7 C2 r% ~7 j: @4 ]$ _  `2 d" ?8 v ②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
4、室早
9 L% ]/ f5 J: i5 C/ Y% Z* s( ?利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
5、阵发性室性心动过速
7 ]- T$ u4 b; Q0 h9 `①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
②维持：上述室早用药
# }" i, ]( g/ k" K' a! M8 q 多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
( C$ ]5 F/ P' w. e$ d7 g0 p6、室颤
- A2 t0 f8 Q9 L& N0 z' K) H利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
6 g& |- G' N# g- J% V<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
5 ]- U4 k$ Y) q9 ~) b$ t4 H9 f 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
2 j2 @8 s/ o  O* j9 z% s6 W              3：病因：可见于正常人。
! C" a7 V) @: O/ ]                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
! e' p3 i6 e0 P' M" L                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
) k& m% P: P+ m& O/ O              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
: L5 H* k" G& B5 w  H/ f! X                           右室室早：V1 rS   V6 qR
              7；室早的临床意义：下列情况应重视
" x" u+ s1 \* d1 W6 |) A$ t                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
$ p: g. h/ j7 S5 `# [                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
2 W. j$ a) A7 F1 f' m  c/ k                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
& l1 r3 v8 k# |, c; V ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
+ p) v2 O& J+ [6 r 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
- h0 I1 i9 N7 a- ^           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
  O9 a; N- _  Y( j0 s7 p 其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
           3：病机； 心室内激动的折返
: i) N; C6 g1 k2 z 自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
3 H5 S; K" q' S5 M ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
2 a' o4 U& _& r  |/ R9 X 反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
) {5 x% B" u7 {                     病机：可能属非折返所至。
; F% O$ M0 e/ O                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
& s5 M# W/ d' g$ Q; \                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
% T6 ]! c: h- m. ^& T                        病因：不明。
: x7 H. x# v8 p! N: |" L                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
/ r7 M% X0 g( E2 O                                        间隔部：I导呈低幅多相。
                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
胸导呈RBBB。
9 n9 r8 i0 i3 t/ y. g                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
6 z) ~9 j; }5 C( i0 f+ n% f  T                                         RBBB+左前分支阻滞。
9 M4 ~  j3 D' D! E4 J0 o, O/ b+ e                                         QRS0.11-0.14”
                                         电轴左偏或极度右偏。
$ V/ O' E( W' r6 g0 U7 M                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
4 i: C8 l! E  \% z( w& \ 病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
3 }" ?1 x, v! k. m                         治疗：无症状，不治疗。
; M( M9 X. D7 ?) }) c/ l( u/ N. x: `  W                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
; D& v) `/ H5 }) t% Z, q/ D) m                             治疗：良性，治原发病。
* `8 f7 S, P5 u! v9 e& a+ ~ 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
% w# `- v. q$ Q/ X8 \ 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
" R7 H6 A8 P8 @  |- A0 v 特点：反复发作，心率160-200bpm
, G; Y2 d4 X# ]4 A0 B QRS 0.12-0.14”.。
' E+ v: L; Q  t 治疗：缺血引起的：利多卡因。
( ~9 }/ Y) I+ ~2 e4 g+ [8 b 药物中毒：停药，利多卡因。
0 J- I( V7 M- D" l 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
9 L5 Q3 E, _/ h, R( L5 Q           表现为两种电轴相反的QRS波群。
  g( P8 |9 _  V% i$ p" A. B; l# h' Y/ U: r           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
$ I4 m+ G% Q# R9 p) Q                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
* ]+ E) W1 P; E3 ], w 室颤。
' }! k. a5 g" h/ o                           治疗：立即同步直流电复律。
# l. y! S# L7 L+ T                                 药物不能防止复发者：ICD
  D$ q- W. t$ e7 w: [: w6 G                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
/ @2 Z2 v/ }! z# U1 i& K) e0 S ⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
! j8 g4 R; F0 i$ k5 f0 e& j 持续10个以上，易发展成室颤。
) w  z0 ~" ^  N/ T9 J  m& l6 N! J 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
, h& n' G' j# M 活动、早后除极有关。
7 B# w5 R8 _% t  p+ v7 H4 B                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
                             治疗：去除病因。
+ L, _1 X9 N( y3 n- _                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
                                    静脉补钾、镁。
( G$ U7 S: t# u5 |# s                                    持续发作者：直流电击终止。
7 Z" h4 A, J! }- N                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
( D* a) w# a. f+ M# j7 R, X( B* w                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
4 W8 |, A- {/ h5 `1 ~& p$ ^, G         A：病因：多见于冠心病。
            病机：折返。
% O- b' v9 `( c& z            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
- ]* I3 d, D4 b$ O4 c                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
- g& ?+ d& S# o  @  i! B1 K 室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
" l" d8 ~% R4 M0 r                   病机：触发活动（早后除极）有关。
                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
- H+ _' B# F1 B3 m 二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
/ T! G% T" b( x2 T5 s% N( \4 \ 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
! C+ w/ y/ I+ Z5 ^( |( Q1 e7 l0 u4 f       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
5 B% g4 T9 H# ^  }6 B  C       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
（二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
# F& Q' s8 Z( x       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
2 f0 \) B0 G0 ]$ R6 U, f0 M9 f  @               病因：同室早。
7 B+ E! G+ |) ]" ?& l9 b               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
# W# C" |. _8 w% X" i7 K                     病因治疗为主。
7 D7 o. x1 ~5 Y% W0 P （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
        1：阵发性室上性心动过速：
- `, S& B# O" N" r  J0 n            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
1 r, k/ v7 h- q3 V$ W                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
  ^  v0 l. J" h# {! H* W: E: ^/ A 宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
- x9 Z9 S! J+ O/ X             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
9 L" X0 R7 u6 |' u+ E/ c& M; ~ ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
+ f/ h% K5 k: G4 Y8 I ③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
8 x9 M7 Q5 D( y 性房速。
- s3 P: ?' I0 u, F8 E1 `5 L                      病机：折返性、自律性
( x- L- @( D* l  A/ R                      ECG：P波稍有不同。
# \( T0 U& o# ]6 F, e% m2 [/ Y      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
5 t' z0 N0 {& c- J3 r  @                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
/ x3 ]: L8 u0 B               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
% q! d  J! D' }# x, f 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
5 _' f6 Y9 b, l6 I 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
9 v9 x1 S/ F, C) u' A6 t& e2 p) t 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
) M2 S0 d- y) E6 W0 S               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
4 C' f, X. y4 F$ H* v 1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
  o& ^8 I, |) B* y+ k" W  ^ 高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
8 h! M+ S" a7 s6 Q" G 瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
: ^( X* y! u# @( v% d            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
0 L7 J8 ^: R+ Y# j  o& `                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
  U* c: B( Q8 r) g9 C# C$ ?                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
: |6 Z0 i4 G% l, L  V: g' M' [ 药物转复或电转复。
1 ~* I& q3 O2 k( ^8 [& c" {- y0 D                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
* q1 r' E' T4 _2 Z b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
; N0 ]0 E* U% }, Z! r- c& F6 S2 U) B                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
! I) k$ i- C) v                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
1 {8 f0 `# E5 s a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
4 F& G3 G9 l( w5 q$ c. z2 u7 V b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
# e; Q3 T& e, M" y* Y& h( Y    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
; @! Y! R6 h/ X4 i! |9 R% V/ V3 {! _ b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
7 b9 y0 K/ R- I# y+ |: }! H, b C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
3 j% O9 E# I9 T! s" n" F9 Q         （2）：持续性房颤：
% S. g% N! Z( \9 ^$ y 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
9 k, m1 c5 I$ R! x8 p3 o  ]- A2 U 左心房内径<50mm。
" }' c3 C- m9 a  p# h% Z) _               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
复律。
               无风湿，无感染。
               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
6 n" `3 K5 j2 V' y' S               产妇生产后半年以上。
  w: F8 S( j8 ?: r. S: v0 a- d" d$ m               急性左心衰竭好转后3个月以上。
. m+ @* [% t( x/ @               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
: _$ H! u; J6 G0 e! f( s" p       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
       治疗方法：同步直流电复律。
4 d$ _' k' A' _, X1 Y; w( Q                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
. B% T4 ~8 S' Q5 z8 w2 i( S6 h UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
. `! a+ D1 d. h                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
                                                          0.2-0.4/d维持。
6 R5 M# H+ q6 r                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
: f+ J# I$ y* i9 x" G, J: w# D                              射频消融：成功率50%。
     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
) c" p+ V/ M0 O& ?& v                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
  s9 Z6 g6 `: \+ ~, q                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
) R9 s. `$ e  I4 ^2 i* S# C4 V                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
! ]* ]( c6 n/ S1 i+ \/ F                             低危：无以上情况、<65岁者。
: d1 D- t) L9 s       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
' M' T+ n- _; @0 i         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
  G2 R& s- l* _3 @5 z: {         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
2 G% d& Y  k! ?8 P                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
7 u1 K1 M1 l. A" ~! h2 y4 p                 射频消融：成功率50%。
    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
   
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
4 Q( V% }3 Y% B& x, `$ l8 A( ?  `7 O Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
- Q* y, @4 A9 f          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
3 C3 j5 y- x# K) q' g1 t ②二度二型窦房阻滞
+ D& t  d& [: J- [) {1 m ③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
4 G. h, w4 U% ?1 x' N/ s" w 符合上述之一既可确诊。
                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
2 V3 G% C' K, w' \3 Z ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
% t& o1 X! j1 O2 g1 C. L* Y/ E8 o ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
$ |* Z1 ]: n4 t ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
                   3；病因：①各种器质性心脏病。
% w9 C7 X3 v! M* P& A5 s                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
6 r  i( |/ L/ p8 ^* g6 M' p; ?                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
             心脏：心衰、心绞痛。
2 @2 q! ?, r" w0 ^; J' o             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
1 H6 m/ X6 ?6 S# _- v, A- U" ~; W, D                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
0 Q% w) D/ C+ u6 i                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
% l1 a- M& m7 P0 { （3）食管调搏试验：
* W: Q9 i! @8 r/ l# r* U$ F! _6 V ①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
/ \& j8 d4 |  Z+ e& w/ z( P8 F B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
% L6 X$ \6 `) F7 n1 N; c       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
3 u- v- |* j  p$ s, _7 ^       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
( ], w, x/ _* v# M, R  c  a②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
            2：永久起搏器治疗：
                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
" `& C' T2 I1 ^, l% O                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
' Z; m. v+ D/ H  ?% b 均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
5 c( P6 V9 \7 U: w' J4 j! @  ` 运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
Holter：
/ p% h- W4 N7 `) W: y& | 最高心率<100bpm/min变时功能不良
/ H& A- S$ u% \ 最高心率<90bpm/min明显不良
最高心率<80bpm/min严重不良
2 R- A* ?2 b  T 房室传导障碍：
5 b1 W" s4 o1 h) T            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
+ V/ m5 O3 \: I+ v) ^; @0 ~- P 2：治疗：①治疗原发病。
+ a: t. f/ G8 o. z6 D9 ]) p; s          ②永久起搏器治疗。
3 W3 G/ Q& m4 n( d' u5 m0 ], s5 @ 类别                    适应症
) s" O' L- h# _3 N9 l# Y I类           有症状的度和Ⅲ度。
; j( G3 b/ [% H# ^. ^3 g4 B        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               心室停搏>3s。
               清醒时心率<40bpm/min。
3 b! D4 y" d0 W8 E$ r4 U/ I+ p               射频、外科手术后Ⅲ度。
               运动诱发的Ⅱ度和度。
               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
. B( J3 U5 P8 A1 \8 w               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
% Y' k$ S" N# k7 h: @ Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
4 u' R8 d( D, t$ @               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
9 v8 a! h2 t7 k2 U& V& m- `6 d 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
) W; o( h9 f: \+ |                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
( i7 u; l# V( P. l6 ]- }! r                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
. V; P& b, }. n5 u# L1 E Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
4 Z% X5 r" h7 Z" b                 类别                        适应症
                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
* b5 J- e  q1 d7 ^. p) F6 D  O3 A                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
7 y- V$ r- L) j! w; D% G* J9 R Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
; p& n6 u- [) A9 O8 d1 d                              
$ g, S; r2 E6 E+ \' l9 ^内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
( o, E6 r; {$ Y9 J* w: P4 N 室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
4 g+ y/ s) n' ]( D* I 严重的窦缓、
心源性休克、
7 P1 N2 b2 E5 _5 z( V 妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
7 F/ L7 D6 L' U7 Y! i2 R) m 缓慢静推5-10min
15min 可重复共3-次
1 m5 u  G" }4 l* ? 有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、
/ I4 \; k( ?- I- B2 m7 D
' r2 r8 x+ T" H5 |
- ~7 @! Q, A) f4 X   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
' T, P6 [/ Q  x- H# l  U! [3 L! ` 严重的窦缓、
& q# o1 z6 M; L$ D 心源性休克、
' W; ?) G! ]9 |3 g1 S 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
- n/ F4 j! I, E8 d 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
6 y9 B$ S7 X- s. D 胺碘酮300  
10ml/泵入5h(1mg/min)
& |" i, N0 x# I4 `. L2:  0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300mg
4 x) I( K- F$ ?9 L3 z 10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
1 o1 t5 |2 i7 ?: n7 ?3 [$ X 1-2 h 达峰
1 K( p. \3 O0 t 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
% I2 {( e& H7 xATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
7 _& P6 x* t. ?: u8 ] 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
     
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
' `8 w( N: @+ W+ u: n 异搏定5mg-10mg
缓慢静推5-10min
( `8 ]  y$ y) ]. o 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
$ |) Z$ w) B3 y* x/ S6 F 10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
4 x: e& W8 X9 U* Z: p% L 利多卡因50~100mg
! S) J' X# B. P4 M# S- }& S 静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
) v3 V9 k) v/ k4 d4 O# \  s" D 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
8 i/ H0 [3 o) m 维持时间20分钟 语言不清
2 r! d/ e. m, [ 意识改变
肌肉抽动
眩晕及心动过缓。   
: f( m  S1 C6 i( s9 @' m( G7 R西地兰   5%葡萄糖10 ml
; \# I6 g' J& F& [) n8 j  [. a' \! z 西地兰0.4mg
缓慢静推5min
" B( J7 `" C- \. `" k 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
# m. u  K2 f  L, p' \5 _ 1-2 h达峰     
阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
9 W8 w& m; I* g2 A5 H/ @    1ug/min(10滴/min)开始静点
, [7 Y/ q4 d* E  ^0 l; L/ S" k 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了