晚期非小细胞肺癌患者用PD-1治疗还是用靶向药物治疗

随着人类对癌症的长期研究，癌症的治疗手段出现了一些突破。目前最炙手可热的当属靶向治疗和免疫治疗（PD-1/PD-L1抑制剂药物）。这两类药物在使用时各有优势，而且随着研究的深入，发现这类药物不仅仅单药使用，还可以靶向与免疫、双免疫联合使用。这些医疗研究都给患者带来了延长生命的希望。
本周末是第17个世界肺癌日，肺癌依旧是中国发病率和死亡率最高的癌症。对于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者来说，基本已错过手术和放疗时机，使用化疗药物后副反应也很大。患者转而使用靶向和免疫治疗药物，但到底是选择靶向治疗还是免疫治疗才能更多获益呢？
今年9月NCCN又对晚期（IV期）非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗和二线治疗指南进行更新，一位医院药剂师对涉及免疫治疗（PD-1/PD-L1）的部分给出使用建议；对出现EGFR、ALK或ROS1突变患者使用靶向药的治疗方案建议。具体建议如下：
一线治疗方案
肺非鳞癌（肺腺癌）患者
图一
如果没有检测出EGFR、ALK或者ROS1突变
PD-L1高表达的患者（PD-L1表达≥50%），指南推荐使用PD-1药物Keytruda进行治疗（根据WCLC2017年会公布，PD-L1高表达的肺癌患者，一线使用Keytruda治疗，总生存时间是化疗的2倍：30个月vs14.2个月）； HWJYBJ
PD-L1低表达的患者，指南推荐了两种方案：
1、Keytruda联合培美曲塞、卡铂
2、采用以铂类为基础的化疗方案
如果患者检测出EGFR、ALK以及ROS1突变，指南建议的一线治疗方案依旧是选择对应的靶向药进行治疗。
肺鳞癌患者
图二
PD-L1高表达的患者（PD-L1表达≥50%），指南推荐使用PD-1药物Keytruda进行治疗；
PD-L1低表达的患者，指南推荐接受以铂类药物为基础的化疗方案。
二线治疗方案
非小细胞肺癌二线治疗方案更新较多。对于那些并非使用免疫检查点抑制剂药物作为一线治疗，而且化疗效果不好的患者，指南推荐在二线治疗中选择免疫治疗方案。HWJYBJ
对PD-L1表达阳性（表达水平≥1%）的患者推荐单用Keytruda、Opdivo或Tecentriq进行免疫治疗；
图三
对PD-L1表达阴性（表达水平＜1%）的患者，建议单用对PD-L1表达水平没有要求的Opdivo、Tecentriq进行免疫治疗或化疗。
此外，新的指南建议：
有EGFR突变并且经靶向治疗后疾病进展、出现T790M突变的非小细胞肺癌患者使用靶向药奥希替尼（AZD9291）作为二线治疗方案；
若患者有EGFR突变并且经靶向治疗后疾病进展，但没有产生T790M突变，则后续接受化疗作为二线治疗；
新的指南表示对先前未接受ALK抑制剂治疗的、出现ROS1突变的患者可选择克唑替尼作为二线治疗；若之前已接受过克唑替尼治疗，可进行化疗。
当然，虽有指南作为参考，但每个患者的情况都不一样，因此治疗方案也不会完全一致，因此患者务必要在专业的肿瘤医生指导下进行治疗。
更多非小细胞肺癌使用PD-1/PD-L1或靶向药物的诊疗问题，欢迎与新加坡泰和国际医院中国转诊办公室咨询。

有EGFR突变并且经靶向治疗后疾病进展、出现T790M突变的非小细胞肺癌患者使用靶向药奥希替尼（AZD9291）作为二线治疗方案；——9291耐药后，是否pd1是后续方案呢？

anjex 发表于 2017-11-15 12:43
有EGFR突变并且经靶向治疗后疾病进展、出现T790M突变的非小细胞肺癌患者使用靶向药奥希替尼（AZD9291）作为 ...

这种情况建议优先考虑化疗，如果化疗无效后再考虑PD-1。
有欧洲研究显示，PD-1对EGFR耐药的患者有效率很低，大约是2-10%。

总爱管闲事 发表于 2017-11-15 14:22
这种情况建议优先考虑化疗，如果化疗无效后再考虑PD-1。
有欧洲研究显示，PD-1对EGFR耐药的患者有效率很低，大约是2-10%。

谢谢你的建议

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EGFR21突变丰度60,凯美呐四个月耐药后先用上pd1，是否有效比常规先上9291效果好？

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hMOBixD85U 发表于 2017-11-15 21:26
EGFR21突变丰度60,凯美呐四个月耐药后先用上pd1，是否有效比常规先上9291效果好？

如果EGFR耐药后，大约有50%会有T790m突变；有此突变的就可以直接使用9291。
至于您考虑先用PD-1，个人想您是希望提高患者的免疫能力，不知道是否这样。但是确实没有看到在靶向治疗之间使用PD-1的过研究。对照NCCN指南的，也是建议先进行靶向治疗，耐药后再用PD-1免疫治疗。

总爱管闲事 发表于 2017-11-15 22:07
如果EGFR耐药后，大约有50%会有T790m突变；有此突变的就可以直接使用9291。
至于您考虑先用PD-1，个人想您是希望提高患者的免疫能力，不知道是否这样。但是确实没有看到在靶向治疗之间使用PD-1的过研究。对照NCCN指南的，也是建议先进行靶向治疗，耐药后再用PD-1免疫治疗。

谢谢楼主的建议

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