静脉血栓

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                                                            下肢静脉血栓的治疗方法

下肢静脉血栓的治疗方法有很多，常见的有非手术治疗、手术治疗、介入治疗等3种，需要根据患者的病程病情不同进行选择。本期专家观点特邀张杰，为您详解下肢静脉血栓的治疗，帮助您选择合适的治疗方式，早日战胜疾病。
一、非手术治疗
适用于周围型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超过7天、重要脏器有严重合并症、恶性肿瘤晚期、身体状况极差不能耐受手术的。
主要包括：
1、为防止发生肺栓塞，须绝对卧床、制动、禁止按摩2周以上。
2、患肢抬高：需高于心脏水平。
3、抗凝治疗：其作用在于防止血栓继续扩展和其他部位形成新血栓。常用抗凝剂有肝素、低分子肝素和香豆素类衍化物。
应用肝素时，需测定凝血时间调节剂量。用量过多可引起出血，如血尿、内脏出血等。一旦发生可用硫酸鱼精蛋白拮抗，必要时可输新鲜血。
香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长，一般在用药后24～48小时起效。作用消失时间也长，并有药物累积作用，停药后要经过4～10天作用才完全消失。凝血酶原值应维持在20～30%。常用香豆素类衍化物为华法林钠(Warfarin Sodium)，根据凝血酶原时间调节剂量。香豆素类衍化物引起出血时，可用维生素K，必要时可输新鲜血。
肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝疗法。
抗凝治疗时间根据具体情况确定。
5、祛聚治疗：减少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、玻力维等。用药期间不需监测凝血时间。
6、溶栓治疗：在血栓形成早期可应用溶栓剂，包括链激酶及尿激酶，两者均能促使纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白，达到溶解血栓的目的。溶栓治疗对DVT的病人有较好的临床效果,但血栓完全溶解率极低。
新型溶栓药物有：①人体组织型纤溶酶原激活物（rt-PA），能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，溶栓效果好而无全身影响。但是该药产量甚微，价格昂贵。②尿激酶前体（Pro-UK），国内外均处于实验阶段。
7、其他药物：低分子量右旋糖酐、血栓通、川穹嗪、丹参等药物是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用，可消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。
8、后期开始起床活动时，禁忌久站及久坐，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。
通过非手术治疗，可以控制血栓扩展，减轻肢体水肿，缓解疼痛。但非手术治疗后，约50%以上患者将遗留后遗症，即DVT后综合征，出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重影响日常活动能力。
 
二、手术治疗
适用于中央型和混合型血栓中病史不超过7天、无严重合并症、身体状况良好可以耐受手术的。股青肿是手术取栓的绝对适应证。
急性期的患者，手术越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，效果越好。一般发病3天内取栓最好，病程超过7天的血栓机化与静脉壁粘连，很难取除干净。取栓效果与血栓类型有关，中央型明显好于混合型。如果左髂总静脉存在严重狭窄或闭塞（即Cockett综合征）（链接至Cockett综合征），必须同时纠正，否则取栓术后极易复发。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗，预防血栓复发。
 
三、介入治疗
近年来出现微创介入方法治疗急性下肢DVT,临床疗效优于单纯抗凝治疗和全身性溶栓的结果。目前临床开展的微创技术治疗急性DVT主要包括:导管直接溶栓、深静脉机械性血栓清除和髂静脉腔内成形(静脉球囊扩张和支架植入)等。介入治疗具有创伤小、并发症少、恢复快的特点，可用于治疗不能耐受手术的病例，但所需费用高。
 
【后遗症】
下肢深静脉血栓形成治疗不及时或治疗方法不当常留有后遗症，即DVT后综合征，可出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重影响日常活动能力，甚至致残。治疗主要是抬高下肢，避免长时间站立和行走，穿弹力袜促进血液回流、减轻水肿，可以服用一些促进循环的药物。
根据病理过程，DVT后综合征可分成阻塞期和再通期两个阶段。
1、阻塞期：下肢深静脉血栓形成后，肢体主干静脉回流受到障碍，血栓远侧静脉压增高，侧枝开放。但大多数病例侧支循环建立缓慢，不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。此期手术治疗的目的是加强侧支循环，可根据情况选行：原位大隐静脉移植术、大隐静脉转流移植术、带蒂大纲膜移植术等。
2、再通期：在血栓机化和再管化过程中，静脉管腔可部分再通，但静脉壁增厚、瓣膜功能丧失，造成血液反流，可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和溃疡。下肢下行性静脉造影可见造影剂明显逆流。此期手术治疗方式可选行小腿穿通支静脉结扎、带瓣膜静脉段移植、肌袢代瓣术等。
 
【预防】
对有血栓形成倾向及可能引起血栓形成的患者应采取积极预防措施。
一、机械预防：大手术，尤其是盆腔手术及骨科手术后，鼓励病人的足和趾经常主动活动，尽可能早下床活动，不能下床者可在床上进行下肢主动或被动活动，下肢穿医用弹力袜，以降低术后下肢深静脉血栓发病率。
二、药物预防：主要是对抗血液高凝状态，可应用：
1、右旋糖酐
2、抗血小板粘聚药物：肠溶阿司匹林、潘生丁、抵克力得、氯吡格雷等。
3、对于血栓形成风险高的病例，可预防性应用低分子肝素，如速碧林等。
 

                                       下肢静脉血栓诊疗新方略

1．诊断方面：彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓形成病人来说，是首选的检查手段，但彩超检查人员的熟练程度及经验多少会对彩超结果产生很大影响，对后期或者急性期需手术的病人来说，不能做出临床理想的诊断。随着核磁共振血管成像（MRA）设备的不断改进与提高，无创的下肢静脉核磁成像对静脉血栓的部位、性质及范围方面诊断的客观准确性有了较大程度的提高，这为血管外科医师开展介入及手术治疗提供了可靠依据。另一种静脉血管造影检查为血管腔内影像学检查，其结果真实、可靠，是目前静脉血栓取栓、介入治疗、手术搭桥过程中不可缺少的航标灯。另外，肺核素扫描对是否并发肺栓塞有权威的定论；血中血小板记数、凝血四项、D—二聚体检测也是该病主要的实验室检测指标。以上几种诊断方法综合起来可以对下肢深静脉血栓作出精确的诊断，并为临床治疗选择适应的治疗方法提供了很大帮助。
 
2．保守溶栓治疗是该病传统主要治疗方法。许多医院由于凝血系统监测欠缺，国际标准抗凝溶栓法不能很好的开展，加上局部给药灌注条件不具备，以至于该类病人早期血栓不能尽快的溶解，后期恢复不理想。在最近上海第二届静脉外科论坛上，血管外科专家指出，该类病人若发病七天以内者，可考虑尽快手术导管取栓，越早越好，且72小时以内更佳。不能耐受手术或无条件者应以介入。发病1月之内者均可选用介入置管溶栓，插入特制的溶栓导管局部持续灌注国际化标准溶栓抗凝药物的治疗法为首选，其损伤小，见效快，更适合年老体弱者。数月以后的陈旧性下肢深静脉血栓形成者则可选择手术搭桥或仿生空气压力仪间断治疗及配合中西医结合方法促进侧枝循环建立为目的。根据临床报道，通过以上方法对下肢深静脉血栓治疗取得了非常满意的治疗效果。
对下肢深静脉血栓形成的预防应全民动员，提高预防意识。对长期保持站立、坐位的血粘度高的人来说应经常拍腿，间断运动或穿预防弹力袜。对手术后长期卧床、骨折的病人来说应注意经常抬高双下肢或在床上做静脉体操。对早期的下肢深静脉血栓病人来说无论保守溶栓或手术取栓均应绝对卧床2~~3周，防止血栓脱落。右下肢发病者或有肺栓塞症状（胸闷气短、咳嗽、咳血者）出现应积极行保命的下腔静脉滤器置入以防致命的栓子突然脱落至心脏及肺动脉导致呼吸衰竭死亡。刚刚达到临床治愈的病人应注意逐渐增加活动量，下床活动时切勿忘穿静脉驱动袜，并坚持做静脉体操及药物巩固疗效。后期若并发下肢淤滞性皮炎、色素沉着、溃烂（老烂腿）者应积极到血管外科专科行后期综合治疗。

下肢深静脉血栓形成的治疗方法有哪些？

①下肢深静脉血栓药物治疗以溶栓、抗凝、促静脉回流这三类药物为主，其中以抗凝、溶栓最为重要。抗凝、溶栓治疗期间存在皮肤、粘膜、脏器出血的风险，因此需要临床医师密切观察患者症状，定时监测病人凝血功能，随时调整抗凝、溶栓药物用量；
②治疗急性下肢深静脉血栓的手术主要的目的是恢复下肢深静脉的回流，以取栓手术为代表的传统手术方法。最常用的方法是使用Fogarty导管取栓，导管是一种顶端带有球囊的非长纤细的塑料管，取栓时将股静脉切开插入导管到血管的远端．打开气囊后将导管向外拖，血栓即可被球囊带出。在取栓后髂静脉的血流仍然不通畅时就要考虑静脉转流手术或静脉球囊扩张、支架置入介入手术；
③置管溶栓术：这是一种微创的介入疗法，将一根特制头端多侧孔的溶栓导管直接置入静脉血管血栓部位，留置导管期间将溶栓、抗凝药物直接注射至血栓内，增加药物在病变部位的浓度，增强疗效，减少出血等副反应。
这几种治疗方法相比较：药物治疗是用抗凝的药物来降低血液凝固的可能性，还有就是用溶栓药来溶解已经形成的血栓，条件是血栓必须新鲜。另外取栓手术也要求血栓形成的时间相对较短。现实的问题是很多患者来就诊时血栓形成的时间往往是比较长的，随着腔内外科技术的发展，出现了髂静脉球囊扩张支架成型术这样一种微创的治疗方法。

         静脉血栓如何能得到有效治疗？

患者：2009年2月，我父亲左下肢足背涨痛，7号带他到人民医院检查，诊断为静脉堵塞，后用中药洗治疗，17号做多谱勒彩超复查已通。20天后，发现情况巨变，左下肢肿胀，大腿一条血管明显粗大发硬，手摁有疼痛感，后到医院检查（多谱勒），大隐静脉堵塞（深浅静脉血栓形成），3月23号住院治疗至今，现腿还有稍微肿，疼痛感有所减轻，但是大腿部那条血管还是很鼓，走路会使筋部绷紧疼痛。 3月23号住院治疗至今，现腿还有稍微肿，疼痛感有所减轻，但是大腿部那条血管还是很鼓，走路会使筋部绷紧疼痛。能否有更好的办法彻底治疗，使不会在后期出现危险，到你院治疗能否治愈，大概需要多长时间和多少医疗费？
北京大学第三医院介入血管外科栾景源：你好！有几个问题：
1.彩超检查深静脉有无血栓？
2.如果有深静脉血栓，你所说的“情况巨变”具体日期是哪天？
3.目前除了“大腿一条血管明显粗大发硬疼痛”外，有无其他症状？肿胀严重吗？
4.令尊的年龄、平时身体状况、有无其他疾病？

患者：栾医生,您好!我父亲彩超检查浅深静脉都有血栓,而且是双肢,情况巨变是在3月16号后几天,这些天都在一些诊所打点滴,具体打的是什么药,不清楚,医生只说是通血的.22号在市第二医院检查,23号到市人民医院检查并住院治疗至今,现在下肢只有轻微肿胀,下床走路有轻微疼痛.除左大腿一条血管明显粗大发硬疼痛外,没有其他明显症状,但是昨天他说到住院之前有过一小阵咳嗽并有轻微血丝(请问会不会是肺梗栓?)但是最近一个多星期都没有这样的现象,咳嗽也只有一两声.我父亲今年53岁,身体好,无其他疾病,之前也没有病史.请问他这样的情况有必要放置滤网吗?能否回家用中药治疗?形成的血栓有可能溶掉吗?如果只是打通其它支脉,那堵塞的血管时间长久是否会腐烂?迫切期待您的答复.

北京大学第三医院介入血管外科栾景源：你好！
1.关于肺栓塞：据文献下肢深静脉血栓中有50％～60％可发生血栓脱落导致肺栓塞，但仅20％～30％有症状。令尊的情况应警惕肺栓塞，有必要做肺动脉CT成像（CTPA）明确。如果已有肺栓塞，则有放置下腔静脉滤器的指征（据美国ACCP指南）。
2.关于深静脉血栓：药物治疗和手术治疗的近期效果差别不大，但手术的远期效果明显优于药物治疗，主要表现在水肿、色素沉着、溃疡的发生率和严重程度上。但手术治疗有一定的风险，且费用会多一些。你可根据自身情况选择。需注意的是，若选择手术，病史越短越好，最长不能超过一个月（令尊从3月16开始算已有15天了）。
3.关于浅静脉血栓：你所说的“左大腿一条血管明显粗大发硬疼痛”应是浅静脉炎（浅静脉血栓形成），一般
外敷硫酸镁、喜辽妥，配合抗凝药即可。若疼痛严重，可考虑做个小手术把血栓取出来。

               慢性期静脉血栓有哪些治疗方法呢？

患者：左腿肿胀疼痛持续3个月化验、8月18号彩超显示左侧股深静脉血栓和国静脉血栓（考虑是陈旧性血栓）所有血液检查项目只有血沉快，其余项目合格包括血凝曾用溶栓和抗生素活血化瘀类药物静脉滴注(尿激酶，丹红，脉络宁头孢噻吩灯盏)皮下注射万脉通效果有所缓解但不理想现在还一直低烧（37-38）度现在一直穿的弹力袜不穿不能走路有没有根治的办法能不能做手术和治愈的好办法

北京天坛医院神经内科北京大学第三医院介入血管外科：
按你提供的资料，你的静脉血栓已属慢性期（超过1个月），此期手术效果不好，也无其他根治的办法，目前的治疗主要包括： 1.抗凝：低分子肝素或华法令； 2.弹力袜； 3.抬高患肢； 4.辅助使用一些中药制剂。

肺栓塞患者植入滤网的指征有哪些？     
肺栓塞患者植入滤网首先要明确血栓是下肢静脉来的，可以植入下腔静脉滤网，防治大的血栓再脱落栓塞肺动脉。但是植入滤网是有指征的：
1.一般是认为不能抗凝，抗凝有禁忌的病人肯定是要放滤网来防止大的血栓脱落。
2.病人虽然是在抗凝，但是反复形成血栓、肺栓塞，那么还是要加一层保护装置就是下腔静脉滤网。
3.还有就是做外科手术肺动脉取栓，如果下肢有血栓，我们也是要加一个下腔静脉滤网。 4.另外还有一些高危病人溶栓，比如说是近端的股静脉，髂静脉的血栓，溶栓前也建议最好放一个临时滤网，溶完了栓就可以取出来了。滤网分类：滤网分为临时的和永久的，永久的就植入到体内不拿出来了，临时的可以一段时间病情好转后就取出来。滤网本身是个异物，本身有形成血栓的风险存在，滤网脱落的风险存在。