PD1免疫治疗长拖尾效应病例分享

之前分享的病例更新，出现了免疫治疗的罕见皮肤不良反应。用三个月后，由于免疫治疗的长拖尾效应，肿瘤缩小甚至部分肿瘤消失。
李某，男性，73岁,吸烟40余年。
: `* H9 l/ i, y主诉：呼吸困难伴干咳一周
; V) T) d& B* V查CT：右肺中叶、左肺下叶、右肺门占位   
" J2 V+ u& `# H9 |
' q% ^: h5 z8 p! i$ w当时思考：有长期吸烟病史，肺门附近占位、肺鳞癌可能大。患者高龄，有穿刺风险无法顺利取得病理，征求主任意见：这么多病灶不排除颈部淋巴结转移，复查超声果然左锁上有一个高度怀疑恶性的淋巴结，对这个淋巴结穿刺活检风险就小多了，收入院穿刺准备。
. j. Q! d  Z2 L# m& G& X
穿刺前查PETCT进一步确证为恶性，未发现其他远处转移，SUV平均＞30，考虑低分化高度恶性疯长的肿瘤。
半个月后穿刺病理：果然是低分化鳞癌，同时做了基因检测
' u  a) g5 y7 S  B# ~8 N
很幸运PD-l1:70:%  TMB：30.65 /Mb brac1基因突变
KEYNOTE-024主要研究终点：帕博利珠单抗单药治疗组的PFS优于化疗组，建议患者单药K药治疗。

; h( j$ G) R6 F; V# k% g患者鳞癌不能享受腺癌的赠药政策，充分沟通后因为身体瘦小，选择了信迪利单抗100mg的单药治疗方案。
* ]* v+ R  |- w" c4 J+ Z按照经验：老年，肿瘤负荷大，身体差的患者用PD1治疗效果差、副反应大，容易超进展，但是这个患者的基因检测特别适合免疫治疗，所以充分沟通，家里人不打算化疗，选择相信检测结果，行单药免疫治疗。
9 w& q6 k  j' P+ ~
. A$ t, e4 M: }8 L8 \9 ^$ M下药前再次复查CT：肿瘤明显进展，咳嗽加重，乏力加重！
( R3 r- z2 X( Y9 D: p
. @$ H) \2 p% U$ E# [结果用药5天后电话随访：患者咳嗽消失，食欲恢复，直接变成了正常人！！！
因为高龄，肿瘤分化差，还是给的半量免疫治疗，担心超进展和不良反应。我没有选择9周一复查，而是3周复查一次。
% R! ~/ Z& e, L7 Y0 K6 S% D  

- K9 @% G! W; o. _: O0 P* h4 A, O
3周后复查、9周后复查左肺下叶肿瘤明显缩小，超声查锁骨上淋巴结也明显缩小，其余病灶略缩小。期间没有出现任何不良反应。患者说得了这么大的病这么重结果糟的罪比感冒还轻！

6 ?2 `! X% l- \0 d这是PD1免疫治疗各种不良反应的出现时间汇总，患者3个周期治疗后没有出现任何不良反应。
继续单独使用半量100mg信迪利单抗注射液3周期，一共使用6周期后患者出现了免疫性皮肤损害。
5 S- b" V, }8 `4 k2 q/ Z$ R( X
" X% ]" R$ b7 ~, i瘙痒，手指干裂。由于年底赶上疫情，考虑免疫治疗有长拖尾效应，即使停药，肿瘤可能继续好转，，由于严重免疫不良反应需要激素处理，患者目前反应不重，担心激素降低免疫治疗疗效，建议患者停药观察。
/ H& q& i% U2 y2 o# r
9 N4 P" a$ b* S4 k同时应用了天疱疮的特效药，复方甘草酸苷，联合多烯磷脂酰胆碱胶囊，患者皮肤瘙痒症状明显缓解，皮损恢复较慢。

停药三个月后皮疹进一步好转。复查左肺下叶肿瘤完全消失！淋巴结也较前明显缩小。

5 f/ Z3 k! t: V+ s学术会上我提出了几个问题。

1、效不更方原则，半量有效就可以继续用
2、brac胚系突变在乳腺癌和卵巢癌中应用奥拉帕利有效，卵巢癌的效果最好，肺癌效果没有数据，我在论坛中遇到过有效的，走投无路时候可以试试。brac突变患者应用铂类化疗效果好。
3免疫治疗建议维持2年
( X. ]* a1 F; s0 m8 ~9 T4目前免疫不良反应应用1-2mg/kg的泼尼松不会降低疗效，化疗前激素预处理也不会降低疗效，出现严重不良反应的时候应该使用激素
, G$ O) S8 V  T" I& S5单药效果好，可以不需要联合化疗
免疫治疗有效的患者可以激发自身的白细胞主动攻击肿瘤，依靠自身的免疫力杀伤肿瘤细胞。白细胞被激活后即使停止pd1免疫治疗，依然会持续杀伤肿瘤细胞，这就是长拖尾效应。
: _4 M; K0 g) V! d5 w. j' L- c

想咨询申医生 这个研究是比较的单免疫和单化疗吗 有没有针对肺鳞癌单免疫和免疫联合化疗的研究？

来自苹果APP客户端

我父亲58岁 确诊中央型肺鳞癌三期 本人体感状况还好 由于右肺上叶肺动脉被包绕无法手术 基因检测没做 免疫组化在医院做的结果未出 不知道是应该先单免疫治疗还是联合化疗一起

来自苹果APP客户端

真是非常鼓舞人心的例子！没想到国产的信迪利单抗的效果也这么好！

来自安卓APP客户端

Hoohoo 发表于 2020-03-17 23:20
想咨询申医生 这个研究是比较的单免疫和单化疗吗 有没有针对肺鳞癌单免疫和免疫联合化疗的研究？

相关的研究很多，pdl1表达不高的联合治疗能够获益，表达越好疗效就越好

来自安卓APP客户端

Hoohoo 发表于 2020-03-17 23:26
我父亲58岁 确诊中央型肺鳞癌三期 本人体感状况还好 由于右肺上叶肺动脉被包绕无法手术 基因检测没做 免疫组化在医院做的结果未出 不知道是应该先单免疫治疗还是联合化疗一起

: ~  Y0 E& O- @1 g% g' e8 {7 ]能做免疫组化就能做pdl1检测

来自安卓APP客户端

申医生 发表于 2020-3-18 06:32
% o6 v8 Z" z/ c% p+ P: ?能做免疫组化就能做pdl1检测

申医生,由于使用安罗一次就无效，我爸不得不第一次用K药，这时候身体已经不好，由于看网上文章明确第一次免疫疗法前30天不得用抗生素，所以拖到了30天后才用免疫疗法，但是第一次用K药连安罗20天后发现肿瘤没有变化，但是身体却更加不好，白细胞偏高，医生立刻用了抗生素，我想用完抗生素后就用K药加贝伐，因为担心爸爸身体不能拖延不下去，但是又担心抗生素用完就用k药，是否间隔太短影响k药效果，真的很无奈，不知道怎么办才好。可否用完抗生素就用K药？

申医生 发表于 2020-03-18 06:32
4 z0 R4 `" i- c' c8 t能做免疫组化就能做pdl1检测

; w6 B. @- U% x% C2 n" |9 ^哎 免疫组化结果阴性。。。

来自苹果APP客户端

a3000 发表于 2020-03-19 22:08
/ _* I9 z5 a' t1 x% e申医生,由于使用安罗一次就无效，我爸不得不第一次用K药，这时候身体已经不好，由于看网上文章明确第一次免疫疗法前30天不得用抗生素，所以拖到了30天后才用免疫疗法，但是第一次用K药连安罗20天后发现肿瘤没有变化，但是身体却更加不好，白细胞偏高，医生立刻用了抗生素，我想用完抗生素后就用K药加贝伐，因为担心爸爸身体不能拖延不下去，但是又担心抗生素用完就用k药，是否间隔太短影响k药效果，真的很无奈，不知道怎么办才好。可否用完抗生素就用K药？

用抗生素会降低疗效，但是单用有效率只有20%.不能全赌免疫治疗，如果感染严重，影响疗效也要用抗生素，又不是用了就一定不好使

来自安卓APP客户端

申医生可以靶向治疗加免疫治疗吗

来自安卓APP客户端