• 患者服务: 与癌共舞小助手
  • 微信号: yagw_help22

QQ登录

只需一步,快速开始

开启左侧

[基础知识] 癌痛的用药及治疗(五)

  [复制链接]
41459 1 小娜 发表于 2020-5-6 14:19:36 |

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册

x
微信图片_20200506104443.jpg
0 _3 e9 S& u, @- X  e' L7 ]
微信图片_20200506140415.jpg
8 L( J/ ~2 Z8 P- i' L2 y- m
作者:小山丘的旅行(土堆)
% }8 g' x$ T, N# Y6 K* F
难治性疼痛的合并因素及联用处理0 b( v4 N# f( r

! g, b- i# @, O% N  B( o# C
0 o# j' x3 H5 ^  q2 g
神经性病理性疼痛

; c: x* k/ o9 Q  c. N
疼痛的病理生理学机制主要有两种:伤害感受性和神经病理性。
微信图片_20200506140425.png

3 ^; y- F( B8 \4 z7 e; G( G7 h9 P
其中,神经性疼痛在癌症患者中较为常见,且难以治疗。它一般由肿瘤浸润、治疗诱导性神经影响等因素造成,也存在非癌症病理因素影响。
' k; L' P$ Y0 J) k  N
传统的阿片类药物仅部分敏感,作用有限。目前也没有公认的最佳用药。通常一线推荐药物:抗癫痫药物与抗抑郁药物。前者常用加巴喷丁、普瑞巴林,后者常用三环类抗抑郁药阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。多数患者联用其中一类可获得良好疗效。很小一部分患者,可能需要联合两类药物治疗。
微信图片_20200506140429.png
3 y5 S' W2 |6 C: o+ G
微信图片_20200506140432.png

' \  [. t1 Y  }( j
加巴喷丁/普瑞巴林可作为神经痛的一线推荐药(三叉神经痛除外)。也是最常见的联合用药。相比加巴喷丁,普瑞巴林的药代动力学上有优势。
微信图片_20200506140436.png

  h0 q) V+ r  S8 ?4 B$ O: x& H
图示为加巴喷丁用法。第一次用药建议在晚上,慢慢过渡到正常用法,可更多程度减少药物副反应(普瑞巴林同理)。实际加巴喷丁的应用,多数人群仅需要0.3g tid(1天3次)就可以获得好的效果。部分需要增量调整到0.6h tid。考虑普瑞巴林/加巴喷丁对阿片药物的相互作用很少,不需要刻意时间避让。

# @$ X- T( X. w4 X% C2 |% ?( p
文法拉辛/度洛西汀是新型抗抑郁类药,双递质作用,可直接缓解躯体性疼痛,而不是通过改善心情来间接缓解疼痛。这点区别于传统的三环类抗抑郁药物西米替林。(抗抑郁类药物需医生指导,有受限。如度洛西汀,虽然对化疗所致疼痛性周围神经病变有一定疗效,但高血压、血糖不稳、抗凝用药物期间、躁狂倾向的,一般不建议。同时,不能轻易停药,避免戒断)

- @# u( l6 O1 ]
参考NCCN癌痛指南,多发神经痛的部分药物文法拉辛的剂量近期调整为37.5~225 mg/d,分2-3次给药。度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d,普瑞巴林的剂量改为100-600 mg/天,分2~3次给药(旧用法为2次/天)
微信图片_20200506140441.png
+ p9 y* P/ H/ s/ u! y
局部神经性疼痛

; k1 x4 [: j" U  J. z
辣椒素乳膏可以用作局部神经性疼痛的附加治疗,起始制剂浓度为0.025%。用药时应当提醒患者该药有燃烧感和痒感的副作用,持续用药后会消退。

, D/ ~$ f1 O( _6 e5 S) y: p8 O
对于带状疱疹后的遗留神经痛,可以使用利多卡因5%药膏。部分神经性疼痛也可以考虑使用。至于局部利多卡因贴片,相对比较昂贵。个别效果良好的患者,建议先进行为期4周的试用。在最初使用的头两天,贴剂可以贴满36小时再撕掉。
微信图片_20200506140444.png

  A1 x9 ~6 J. Y* l3 d
合并抑郁或失眠的神经性疼痛
, \, P  \" v, a" s! I4 [* z
考虑联用抗抑郁药物,如上述所列的阿米替林药物。

  u7 A% D! C+ [2 ]% G5 t  j
注意阿米替林有较多的交感神经反应,常见便秘、口干情况
微信图片_20200506140448.png
; p2 M, e, \# f' T* j
脑转移/硬膜外脊髓性疼痛
, Q( M2 |9 u" \
常用皮质类固醇、地塞米松、强的松等激素类药物辅助治疗。

( w, q4 H3 y- ~& h
用药
  • 地塞米松片,0.75mg-3mg,一日1-2次
  • 泼尼松片,一般一次5-10mg,一天10-60mg,具体医生指导。

    6 x2 M  w9 ]! E) ]6 B& C
注意:不能过快停药,过快容易加重软组织浸润性疼痛反疼痛
1 ]8 L+ r( u* h" z9 v* g# S& _
抗精神用药

. _% p! M# Z  z$ e( Z# h
奥氮平,虽然没有被批准用于疼痛治疗,也不被认为是止痛剂。但在所有非典型抗精神病药物中,奥氮平控制疼痛的证据最强。
1 p, L: G7 K# O* I7 a/ F! ^
  • 应用:治疗纤维肌痛、头痛/偏头痛非常有效
  • 机制:可能是通过降低交感神经张力缓解疼痛。
  • 用量:起始剂量5-10mg/天,睡前服用

    * s2 j3 E- f" p1 Y5 Q

" w* b1 F( C5 [' n: g! b$ X
肝功能异常的阿片用药
9 G% ~! P* f+ p7 b" f
药物性肝损伤DILI一般分为:

9 A, Y$ v( ~2 R5 y9 ]7 [
  • 肝细胞损伤型:谷丙ALT≥2ULN(正常上限)或R≥5(R=ALT/ULN比ALP/ULN );
  • 胆汁淤积型:碱性磷酸酶ALP≥2 ULN 或 R≤2;
  • 混合型:谷丙ALT≥2 ULN和 ALP 均升高,2<R<5。
    + D" w0 ~! k& b( U) \( W; J% g
& L- q! J; Q( Q  m5 A
药物性肝损时,特别是肝功能不全患者,应该慎用阿片类药。
7 r8 ]  }% J1 F% L- _: d
①口服吗啡(不管即释还是缓释)

* ?* Q/ N; U  [% Z& {  k% i
说明
  • 肝功能不全患者,肝脏代谢能力下降,吗啡总体清除率下降,生物利用度上升,药物蓄积明显,毒性反应增多;
  • 代谢产物的转化慢,首次给药剂量需要增加,整体剂量不容易控制;
  • 可能引起胆道压力升高,甚至胆绞痛。合并胆道疾病的患者应慎重。

    0 `7 c* |' {; V$ ?

7 V( u3 _3 z# v  a
报道
  • 日本一肝癌合并肝硬化的老年患者,口服美施康定,胺类代谢产物大量被肠道重吸收,诱发肝性脑病。(保证大便通畅的必要)
    ; M& o+ e* w: |8 N2 M  {0 j$ `
建议
  • 对轻中度肝功能不全患者,注意神志等中枢症状,保证大便通畅的情况下应用吗啡,必要时调整剂量和给药间隔时间;
  • 对重度肝功能不全患者中,考虑给药间隔的时间延长为原来的2倍。

    : }/ p3 }; k7 B- X9 @
微信图片_20200506140452.png
: O* H5 o1 v4 A- o
②口服羟考酮(泰勒宁/奥施康定)
1 M; ]. a' W+ L
  • 文献:与正常人相比,轻中度肝功能不全患者的血药峰浓度提高≈50%,药时曲线下面积提高≈95%,是安全的,必要时调整剂量。
  • 建议:轻中度肝功能不全的,口服羟考酮比较安全。重度肝功能不全的,起始剂量可调整为原来1/2~2/3,随后调至1/3。
    . I% M5 _( x0 F6 Y

% j/ U" ^$ @/ }% ]7 I* o
③可待因
7 L+ z2 S. H$ r2 y! }" H
肝功能不全,特别是重度肝功能不全患者,无法转化可待因,禁用。

4 u' P: I$ V6 `* R, n
④芬太尼透皮贴剂

8 k0 V* q' l1 J9 O8 D; P
  • 说明:芬太尼透皮贴剂,可能是目前中重肝功能不全患者的最佳选择。& I/ Q- B# d: c1 d
  • 研究:芬太尼在肝脏中被代谢的产物没有活性,虽然代谢延迟,但有研究认为它的药代动力学与正常人没有显著变化。
  • 备注:丁丙诺非透皮贴、静脉针剂,也是不错考虑项

    " J, q/ q0 y' w; U
% f* k  ^. m! H
其他
* Y7 b! t5 H( t/ g' z2 l9 S

" L2 C! N: t* T
顽固性疼痛的介入处理
) y+ g  x* E6 ^5 f2 [4 C" m
( a! G" V1 q. d# R
; S! z3 r- Z/ k' n: m) g" I  z' J
止痛药物(口服或针剂)并不能解决所有人的疼痛问题。可能有10%的癌痛患者得不到有效的镇痛,包括常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的疼痛。

$ W$ |5 P8 D. z- D% A
介入技术的应用,是有效控制并改善顽固性疼痛的常用手段。该技术一般单用或联用常规疗法进行。
' [0 R1 @' o7 t  [: H9 J% E
神经阻滞PNB

- u3 S( x$ l# g1 g9 N* d5 e
局部麻醉的外周神经阻滞,是超声引导下进行的区域阻滞麻醉技术。
& K1 L. Q2 I' R) j7 D
  • 应用:急性的术后疼痛、口服药物无效、无法耐受药物副反应的癌痛患者。
  • 常用:肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸壁神经阻滞、腹横平面阻滞、臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞等。
  • 优势:可最有效的缓解急性疼痛,阻滞应激反应,减少药物的使用。可联合神经毁伤、射频消融进一步获取疗效
  • 缺点:阻滞时间一般持续3-6月,而且经常需要与止痛药联合镇痛。
    ' I% {* x% [5 @2 @9 u6 M$ n
微信图片_20200506140455.png
/ A" k. b2 [" N1 I3 F
案例:左面颊、双颈部牵连整个头部疼痛、酸麻胀。

5 Q! ~6 R) g! \* H3 K
方案:
  • 颅底ct的神经检查。根据情况做星状神经节阻滞穿刺治疗。
  • 1疗程7天,每天1次。预备2个疗程,总14次。可能出现一过性麻木、眼皮下垂、流泪。

    ! M8 u0 l" E4 G$ B7 N

6 y# K  y1 e1 l# P* \
细节:
  • 颈部以下应放置小枕头,保证颈部平直;穿刺前手指用力。
  • 挤压颈部寻找神经。尽量一穿到位,并注意患者感受调整
    1 s' U- s' L( L$ G! @

, b' N( `& Q, a
速度及操作:
  • 注入麻醉药后的身体部位感觉像触电。

    9 ]6 K5 a7 p7 o

- b, K; P$ ?+ {+ M
体验
  • 第1次1分钟,右侧神经节处注射麻药。右臂麻木1h。
  • 第2次,左侧穿刺,感觉左眼皮下垂,睁不开眼睛。
  • 第4次,穿刺左颈部,眼皮下垂,大概1小时后正常。
  • 第6次,右颈部穿刺失败!新手准备不足、穿刺不到位。
  • 第9次,左颈部连穿2次失败,换右颈部完成。酸疼。
    4 ~! r( u8 v, i4 C7 K' w
反馈
  • 过程不舒服,仅坚持了10次。但疼痛减轻了2个月。

    * T4 y/ q* n, ^1 @! H! t
分享
  • 近期发现疼痛的病因,调整治疗,疼痛改善明显。
    * ~# Q0 e7 U7 g% ~
微信图片_20200506140459.png

1 s* c+ W6 Z2 b. Y/ c
神经阻断

2 h" w. [" e; K$ u# P5 {' a& x
用药物、热或低温的方法破坏神经传导通路,也叫毁伤阻滞术。

: j1 P; K6 G: J) L% W; F
  • 常用:内脏神经阻滞、三叉神经节破坏术、腰部交感神经阻滞、上腹下丛阻滞、奇神经节破坏术等。
  • 优势:对于内脏神经疼痛具有良好的治疗效果,比如因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛,骨盆疼痛或会阴部疼痛的缓解效果也不错。
  • 缺点:靶向周围神经的神经崩解剂,可能增加神经炎的发生(比疼痛更难治疗)。医生的操作技术可能会影响疼痛的治疗结果和持续时间。
      H/ E1 C2 z5 v9 d6 g) L; v, U+ X

- C1 _3 Z% v6 S
神经调控法

) R1 l5 d* U# k
1970年应用,脊髓电刺激植入,神经调控装置

# R% f- i+ ]( g/ k. @/ x9 ~- `
  • 优势:一般对脊神经根和周围神经疼痛疗效最好,特别是慢性顽固性疼痛(腰椎术后症候群、复杂区域性疼痛综合征、缺血性肢体痛、带状疱疹后神经痛、幻肢痛、顽固性心绞痛、艾滋病相关的神经病变等)。
  • 谨慎:如果疼痛部位经常变化或有肿瘤治疗改善机会的,不建议做。

    " ]' ^, T/ @) N; I; S6 G
+ J1 a- z, w  t4 C
鞘内给药

1 M$ |+ p3 t# e+ ~. J
我们常说的鞘内止痛泵,也叫“鞘内药物输注系统IDDS植入术”或“中枢靶控输注系统植入术”。
微信图片_20200506140503.png

' N2 x- u8 U6 M7 D" t7 n6 V" G
原理:通过留置导管或/和药物输注泵/输液港分别置入椎管内和皮下,达到中枢直接给药迅速止痛的目的。相当于把药物直接与脑和脊髓受体相结合的原理。

/ Z7 e+ B; h+ R  H+ v) v
优点
  • 手术创伤小、操作简单,后期可根据疼痛需求自控调节镇痛速度
  • 起效快,往往在5min以内。
  • 常规药物镇痛或脊髓电刺激不能有效镇痛的人群可能有效
  • 直接中枢作用,更少的药物用量,更小的药物毒副反应及合并症发生

    + c8 K( {6 ]" D  B: E
微信图片_20200506140509.png

3 g7 p/ e. p4 d  M) W
口服300mg≈肠胃外100mg≈硬膜外10mg≈鞘内吗啡泵1mg

4 p. B) ]) t; d! r  n4 [# B/ S
缺点
  • 并发症: 导管打结、分离、闭合、移位及纤维化等,穿刺并发感染,血肿,椎管内出血、神经损伤、导管堵塞、仪器故障等;
  • 硬脊膜被穿刺,使脑脊液渗漏,造成压力降低,易致麻醉后头痛;
  • 尿潴留(几周內缓解,无延迟性膀胱紊乱问题),便秘恶心出汗等轻度反应知网:40例重度疼痛患者,吗啡针VS吗啡泵的恶心呕吐率  50% VS 25%,便秘25% VS 0%,尿潴留5% VS 10%
  • 腰麻只能应用于腰2节段以下,否则可能损伤脊髓。
  • 感神经被阻滞,可能伴有血压下降(注:可用麻黄碱预防)
  • 腔隙与脑室相通,麻醉平面过度上升可能导致延髓中枢麻痹心跳呼吸骤停。
    ) r$ S2 R4 i( H* B8 F0 [
微信图片_20200506140512.png
7 O1 b5 c0 ~) Q; j1 a3 i  j
输注方式/IDDS系统方式

( O' _! c* h1 q5 [) |
半埋式,也叫椎管外注:
* {: p/ W8 P, }5 O4 S% c. L9 [, V
蛛网膜下隙穿刺后置入导管,再连接个外置的吗啡泵。
8 |7 ]+ x$ Y- K8 q4 R
6 h- {2 ]$ A/ J3 l/ L6 s: m6 K& \
  • 携带:铅笔盒大小外置设备。
  • 费用:泵+手术费用,预计两万多。
  • 优势:创伤较小、药物储存量大、费用较全植入式低
  • 缺点:依赖外部设备,有坏泵情况,且有一定的外置感染风险便捷度稍差,管理稍微麻烦,适合预计生存较短的患者。
    ) ]8 o- G& d5 t9 \( m; [
微信图片_20200506140516.png
: y+ D( w& S: ?1 @5 G' K  i4 Y
植入式,内置全埋:
' |; h: w$ p  l: K
直接做个体内的吗啡泵。(药盒通常埋于皮下骨结构上)

: `: [, M( D6 K& Z; M$ G. Q
  • 费用:进口如美敦力鞘内吗啡泵全埋置系统,20万左右。换药费用5-600元/月,半个月到1个月,甚至更久。具体看用量
  • 优点:不依赖外部设备,感染风险小,便捷舒适、管理便捷
  • 缺点:局部创伤相对较大,药物储存量较小,联合用药受限,总费用较高,适于预计生存期≥6月的难治性疼痛患者。
    0 P& D# u0 `6 m" a: x! U

) h' M/ Y4 Q" \
术前评估/必要的辅助检查及测试:

8 s9 o2 P: a  K( Q2 P
  • 血常规,凝血功能,CT,脊柱MRT(脑脊液循环良好、无椎体受限)等;
  • 疼痛,心理,基础功能评估;
  • 合理的预期(非完全)及了解配合
  • 需要给药测试,观察副作用及疗效(对于癌痛患者,重点但非必要因素)鞘内单次注射法:常规蛛网膜下腔22G细针穿刺,穿刺成功可见脑脊液从尾针滴出,一次性注入吗啡注射剂。

    . l' F9 Y& j$ E
微信图片_20200506140520.png
4 y8 s8 A9 g0 l6 E/ |
术后日常:

# K2 _9 f; M: F
  • 术后应注意卧床24小时,防止突然运动,防止过度悬吊,不要提拉重物;
  • 避免盆浴,因局部温度>40℃,即可影响泵的转速。
  • 如需放疗,局部遮挡铅板,保护泵不受干扰。
  • 不建议局部进行按摩,防止内置管路移位、滑脱。
  • 与带磁体设备保持距离,避免引起泵的关闭和打开。如冰箱、高压线等。
  • 不能做 MRI核磁共振检查。
  • 定期返回医院加药,一般两次加药的时间间隔不宜超过90天。
    - D' j2 h' \" _. a0 d: c" i; s8 k
( b/ z. E1 I' P  ]& f1 W) s
不适合人群:
2 W- g- U( N. h8 B
  • 静脉血栓的,血小板缺乏或者败血症的,处理感染阶段的;
  • 预估生命少于3个月的(有认为镇痛可以改善延长生命,时间并不限制);
  • 有椎管破坏,有恶性肿瘤椎管内转移的;
  • 药物成瘾或心理状态不稳定的。

    . Q, H/ {( ]7 ~2 h5 r% `

2 h& P5 @2 Y" h# t
综合意见:
$ i- V3 f6 d6 ~
  • 安装吗啡泵,有它的局限性,有它的优势价值对无法通过口服、无法缓解的顽固性疼痛。它是一个可选、有效的选择!
  • 经济上考虑,如果长期口服大剂量,半埋式泵的经济效应也有一定的优势。
  • 可以尝试评估及给药测试,根据疗效及副作用进行选择。
  • 吗啡泵属于姑息疗法,有机会通过治疗改善的,它就不是最佳的选择!
    * d5 |) z8 o: q9 ]

: b: L0 \3 b, a7 B' K. L9 ?- c4 s5 A
硬脊膜外给药

9 R+ h: D5 _. |) M  y& j! |
脊髓从内到外一共有三层被膜,分别是软脊膜(A)、蛛网膜(B)和硬脊膜(C)。从外到内进针,穿刺皮肤层和黄韧带后,第一个间隙是位于黄韧带和硬脊膜之间的硬膜外腔,这个间隙里的麻醉称为硬脊膜外腔麻醉。
微信图片_20200506140523.png

, X  t/ L7 k- _8 _
  • 用药量比鞘内给药多5-10倍,起效较慢(15-20分钟)。
  • 对硬脊膜无损伤,不引起麻醉后头痛反应。
  • 硬脊膜外腔不与颅腔相通,注药水平可高达颈椎,不会麻痹延髓生命中枢。
  • 硬膜外麻醉可应用于颈、胸、腰各脊髓节段。
  • 可能麻醉交感神经,导致外周血管扩张及心肌抑制,引起血压下降。一般不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。

    ( h( `$ M) A  S; y# ^
精彩还将继续,敬请期待......
+ x; f( i' W3 o0 g
3 G- l7 M% h2 y7 k5 C
微信图片_20200506140528.jpg

1条精彩回复,最后回复于 2024-1-30 15:24

wf2020  小学一年级 发表于 2020-12-22 13:03:59 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
神经阻滞能用于肺癌晚期的脖子疼吗?

举报 使用道具

回复 支持 反对

发表回复

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

  • 回复
  • 转播
  • 评分
  • 分享
帮助中心
网友中心
购买须知
支付方式
服务支持
资源下载
售后服务
定制流程
关于我们
关于我们
友情链接
联系我们
关注我们
官方微博
官方空间
微信公号
快速回复 返回顶部 返回列表