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[基础知识] 癌痛的用药及治疗(五)

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41461 1 小娜 发表于 2020-5-6 14:19:36 |

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作者:小山丘的旅行(土堆)
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难治性疼痛的合并因素及联用处理
  \3 Q  d# j" i# g

/ N/ K- y3 @* l- Z2 o9 E1 D( ]# M: s( Z5 r- w! f
神经性病理性疼痛
% z) H, A! E' v' l- \" n9 \/ t8 k
疼痛的病理生理学机制主要有两种:伤害感受性和神经病理性。
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0 z9 h* q. w9 l( q
其中,神经性疼痛在癌症患者中较为常见,且难以治疗。它一般由肿瘤浸润、治疗诱导性神经影响等因素造成,也存在非癌症病理因素影响。

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传统的阿片类药物仅部分敏感,作用有限。目前也没有公认的最佳用药。通常一线推荐药物:抗癫痫药物与抗抑郁药物。前者常用加巴喷丁、普瑞巴林,后者常用三环类抗抑郁药阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。多数患者联用其中一类可获得良好疗效。很小一部分患者,可能需要联合两类药物治疗。
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加巴喷丁/普瑞巴林可作为神经痛的一线推荐药(三叉神经痛除外)。也是最常见的联合用药。相比加巴喷丁,普瑞巴林的药代动力学上有优势。
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图示为加巴喷丁用法。第一次用药建议在晚上,慢慢过渡到正常用法,可更多程度减少药物副反应(普瑞巴林同理)。实际加巴喷丁的应用,多数人群仅需要0.3g tid(1天3次)就可以获得好的效果。部分需要增量调整到0.6h tid。考虑普瑞巴林/加巴喷丁对阿片药物的相互作用很少,不需要刻意时间避让。
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文法拉辛/度洛西汀是新型抗抑郁类药,双递质作用,可直接缓解躯体性疼痛,而不是通过改善心情来间接缓解疼痛。这点区别于传统的三环类抗抑郁药物西米替林。(抗抑郁类药物需医生指导,有受限。如度洛西汀,虽然对化疗所致疼痛性周围神经病变有一定疗效,但高血压、血糖不稳、抗凝用药物期间、躁狂倾向的,一般不建议。同时,不能轻易停药,避免戒断)

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参考NCCN癌痛指南,多发神经痛的部分药物文法拉辛的剂量近期调整为37.5~225 mg/d,分2-3次给药。度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d,普瑞巴林的剂量改为100-600 mg/天,分2~3次给药(旧用法为2次/天)
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局部神经性疼痛
9 S! Q& p6 r# |; D% m( E
辣椒素乳膏可以用作局部神经性疼痛的附加治疗,起始制剂浓度为0.025%。用药时应当提醒患者该药有燃烧感和痒感的副作用,持续用药后会消退。
9 C# a$ F, z; k6 j  q8 x
对于带状疱疹后的遗留神经痛,可以使用利多卡因5%药膏。部分神经性疼痛也可以考虑使用。至于局部利多卡因贴片,相对比较昂贵。个别效果良好的患者,建议先进行为期4周的试用。在最初使用的头两天,贴剂可以贴满36小时再撕掉。
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: b: w8 b: {0 }) H
合并抑郁或失眠的神经性疼痛
, l3 I' I- f6 n& V
考虑联用抗抑郁药物,如上述所列的阿米替林药物。

( E( e+ d/ `" M* ?) L0 b
注意阿米替林有较多的交感神经反应,常见便秘、口干情况
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2 z6 N) X/ X& [* c, e5 ~1 u: q
脑转移/硬膜外脊髓性疼痛

% G1 B  ~. k4 Y& ]2 [* p# v3 u# i' x
常用皮质类固醇、地塞米松、强的松等激素类药物辅助治疗。

  g  p3 ^* g$ t" v) [  S
用药
  • 地塞米松片,0.75mg-3mg,一日1-2次
  • 泼尼松片,一般一次5-10mg,一天10-60mg,具体医生指导。

    4 o  V3 D8 V  a# m% C/ {
注意:不能过快停药,过快容易加重软组织浸润性疼痛反疼痛

5 b0 g) O0 i1 t2 r0 W& t; f
抗精神用药
2 Q" Z# ^- p& ^. u. L6 \' f) R
奥氮平,虽然没有被批准用于疼痛治疗,也不被认为是止痛剂。但在所有非典型抗精神病药物中,奥氮平控制疼痛的证据最强。
6 {% }9 Y/ n% d& \
  • 应用:治疗纤维肌痛、头痛/偏头痛非常有效
  • 机制:可能是通过降低交感神经张力缓解疼痛。
  • 用量:起始剂量5-10mg/天,睡前服用

    + B% q( ^6 S+ T- g- m! x& z( c

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肝功能异常的阿片用药
7 G- G7 R! c- s) t9 b6 E
药物性肝损伤DILI一般分为:

: q5 N: v5 U* \2 j% ^5 h
  • 肝细胞损伤型:谷丙ALT≥2ULN(正常上限)或R≥5(R=ALT/ULN比ALP/ULN );
  • 胆汁淤积型:碱性磷酸酶ALP≥2 ULN 或 R≤2;
  • 混合型:谷丙ALT≥2 ULN和 ALP 均升高,2<R<5。

    0 W" B3 ]' }* K

0 v9 K) x! [: ~5 N) I
药物性肝损时,特别是肝功能不全患者,应该慎用阿片类药。
) t& p+ m+ R# w$ l" Z3 z
①口服吗啡(不管即释还是缓释)

; Z2 s+ v7 ]5 M/ n7 E9 E% l
说明
  • 肝功能不全患者,肝脏代谢能力下降,吗啡总体清除率下降,生物利用度上升,药物蓄积明显,毒性反应增多;
  • 代谢产物的转化慢,首次给药剂量需要增加,整体剂量不容易控制;
  • 可能引起胆道压力升高,甚至胆绞痛。合并胆道疾病的患者应慎重。
    8 z1 @4 {6 o, V! _* r. B- [- b
0 @' ~8 ^/ g) w, a# ~6 `. q" w7 T- T+ C
报道
  • 日本一肝癌合并肝硬化的老年患者,口服美施康定,胺类代谢产物大量被肠道重吸收,诱发肝性脑病。(保证大便通畅的必要)
    , G% k, a5 L6 [, B2 t1 x8 }
建议
  • 对轻中度肝功能不全患者,注意神志等中枢症状,保证大便通畅的情况下应用吗啡,必要时调整剂量和给药间隔时间;
  • 对重度肝功能不全患者中,考虑给药间隔的时间延长为原来的2倍。

    . l" W4 r3 q' s: f: o
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: O5 v0 i9 S% ^5 `: `
②口服羟考酮(泰勒宁/奥施康定)

& [+ q2 j* q  ?& P/ e+ z" W/ D$ _
  • 文献:与正常人相比,轻中度肝功能不全患者的血药峰浓度提高≈50%,药时曲线下面积提高≈95%,是安全的,必要时调整剂量。
  • 建议:轻中度肝功能不全的,口服羟考酮比较安全。重度肝功能不全的,起始剂量可调整为原来1/2~2/3,随后调至1/3。
    ' f- q8 I& V" a3 ?+ q$ \9 Z
/ A+ B- X2 e1 z: D+ ]' t
③可待因
4 A# L9 ?0 k8 d
肝功能不全,特别是重度肝功能不全患者,无法转化可待因,禁用。
& s$ e: A0 E# B- F$ _, g/ k4 r& {
④芬太尼透皮贴剂

4 W# b& q! g8 S5 J# D
  • 说明:芬太尼透皮贴剂,可能是目前中重肝功能不全患者的最佳选择。
    & c3 a( v* a9 M# F) w
  • 研究:芬太尼在肝脏中被代谢的产物没有活性,虽然代谢延迟,但有研究认为它的药代动力学与正常人没有显著变化。
  • 备注:丁丙诺非透皮贴、静脉针剂,也是不错考虑项

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$ R9 f: u% B  c* k& T
其他

6 J: K, u, Y( J/ z: p1 @; W; Y$ q
顽固性疼痛的介入处理- |0 ?/ D) K+ @' F3 J: s1 |
( S" M4 O: x, H6 e: W$ S

8 M7 n; F% K3 Y! o. ^+ H7 Q& l3 ~$ O5 f6 J
止痛药物(口服或针剂)并不能解决所有人的疼痛问题。可能有10%的癌痛患者得不到有效的镇痛,包括常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的疼痛。

2 N" x. s8 S' U1 e* V
介入技术的应用,是有效控制并改善顽固性疼痛的常用手段。该技术一般单用或联用常规疗法进行。
# @0 [8 S: d! x/ G
神经阻滞PNB

) S- x8 o/ a% S; \# A# p2 Z5 f: U
局部麻醉的外周神经阻滞,是超声引导下进行的区域阻滞麻醉技术。
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  • 应用:急性的术后疼痛、口服药物无效、无法耐受药物副反应的癌痛患者。
  • 常用:肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸壁神经阻滞、腹横平面阻滞、臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞等。
  • 优势:可最有效的缓解急性疼痛,阻滞应激反应,减少药物的使用。可联合神经毁伤、射频消融进一步获取疗效
  • 缺点:阻滞时间一般持续3-6月,而且经常需要与止痛药联合镇痛。

    ! m9 u( D6 R  m% O2 |
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) I: l8 F9 {# o- l7 t/ g, i2 \5 [
案例:左面颊、双颈部牵连整个头部疼痛、酸麻胀。
5 S' p* ]0 b' T, t- n
方案:
  • 颅底ct的神经检查。根据情况做星状神经节阻滞穿刺治疗。
  • 1疗程7天,每天1次。预备2个疗程,总14次。可能出现一过性麻木、眼皮下垂、流泪。

    : j/ S: Z8 f8 S) R! M
( v0 b5 L; ~; B0 Y4 P3 z3 P  n
细节:
  • 颈部以下应放置小枕头,保证颈部平直;穿刺前手指用力。
  • 挤压颈部寻找神经。尽量一穿到位,并注意患者感受调整

    ' l# \. ^6 S' q4 e0 e

7 R2 ~, `0 i8 L& E7 z! _4 G
速度及操作:
  • 注入麻醉药后的身体部位感觉像触电。
    4 A" a( k+ ?  N! t. _, r
1 ?* x5 P7 O5 B" f
体验
  • 第1次1分钟,右侧神经节处注射麻药。右臂麻木1h。
  • 第2次,左侧穿刺,感觉左眼皮下垂,睁不开眼睛。
  • 第4次,穿刺左颈部,眼皮下垂,大概1小时后正常。
  • 第6次,右颈部穿刺失败!新手准备不足、穿刺不到位。
  • 第9次,左颈部连穿2次失败,换右颈部完成。酸疼。

    1 y, }) Z. r, A7 E5 l' f3 p9 _. p
反馈
  • 过程不舒服,仅坚持了10次。但疼痛减轻了2个月。
    ; R+ c: F& Z9 K5 ~; d1 x) z
分享
  • 近期发现疼痛的病因,调整治疗,疼痛改善明显。
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6 i  j2 Y  E( d7 Q( n- b
神经阻断

' E0 v: H8 ?, b9 B6 C1 N# U
用药物、热或低温的方法破坏神经传导通路,也叫毁伤阻滞术。
/ `8 h! I6 i) I2 ^' e- j( U
  • 常用:内脏神经阻滞、三叉神经节破坏术、腰部交感神经阻滞、上腹下丛阻滞、奇神经节破坏术等。
  • 优势:对于内脏神经疼痛具有良好的治疗效果,比如因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛,骨盆疼痛或会阴部疼痛的缓解效果也不错。
  • 缺点:靶向周围神经的神经崩解剂,可能增加神经炎的发生(比疼痛更难治疗)。医生的操作技术可能会影响疼痛的治疗结果和持续时间。

    2 ?% N1 ?" H9 T7 g

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神经调控法
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1970年应用,脊髓电刺激植入,神经调控装置
1 b- q$ s6 z) b8 c. g& i
  • 优势:一般对脊神经根和周围神经疼痛疗效最好,特别是慢性顽固性疼痛(腰椎术后症候群、复杂区域性疼痛综合征、缺血性肢体痛、带状疱疹后神经痛、幻肢痛、顽固性心绞痛、艾滋病相关的神经病变等)。
  • 谨慎:如果疼痛部位经常变化或有肿瘤治疗改善机会的,不建议做。
    7 d2 g9 F$ ^( v% D5 p

+ X% d5 {4 b" z! W) `8 V; q+ q
鞘内给药
' E% C7 u' ?; T$ \, D9 n( y3 l
我们常说的鞘内止痛泵,也叫“鞘内药物输注系统IDDS植入术”或“中枢靶控输注系统植入术”。
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6 a0 L$ A  I4 V) h3 a4 l0 O
原理:通过留置导管或/和药物输注泵/输液港分别置入椎管内和皮下,达到中枢直接给药迅速止痛的目的。相当于把药物直接与脑和脊髓受体相结合的原理。

, s) `7 `$ ?9 w" J; |( D% a
优点
  • 手术创伤小、操作简单,后期可根据疼痛需求自控调节镇痛速度
  • 起效快,往往在5min以内。
  • 常规药物镇痛或脊髓电刺激不能有效镇痛的人群可能有效
  • 直接中枢作用,更少的药物用量,更小的药物毒副反应及合并症发生
    0 o, W$ M2 \  F9 x
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$ i  h% S$ Z/ K7 h4 E; O
口服300mg≈肠胃外100mg≈硬膜外10mg≈鞘内吗啡泵1mg

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缺点
  • 并发症: 导管打结、分离、闭合、移位及纤维化等,穿刺并发感染,血肿,椎管内出血、神经损伤、导管堵塞、仪器故障等;
  • 硬脊膜被穿刺,使脑脊液渗漏,造成压力降低,易致麻醉后头痛;
  • 尿潴留(几周內缓解,无延迟性膀胱紊乱问题),便秘恶心出汗等轻度反应知网:40例重度疼痛患者,吗啡针VS吗啡泵的恶心呕吐率  50% VS 25%,便秘25% VS 0%,尿潴留5% VS 10%
  • 腰麻只能应用于腰2节段以下,否则可能损伤脊髓。
  • 感神经被阻滞,可能伴有血压下降(注:可用麻黄碱预防)
  • 腔隙与脑室相通,麻醉平面过度上升可能导致延髓中枢麻痹心跳呼吸骤停。
    0 \' a! ^, r. w6 j, x4 R6 r
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* w8 a3 i- w. r5 H; n' `
输注方式/IDDS系统方式

3 Z5 C+ K' T) ~) L: L
半埋式,也叫椎管外注:
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蛛网膜下隙穿刺后置入导管,再连接个外置的吗啡泵。
8 V& C" _% |$ |! H

, `* j/ z9 n2 G
  • 携带:铅笔盒大小外置设备。
  • 费用:泵+手术费用,预计两万多。
  • 优势:创伤较小、药物储存量大、费用较全植入式低
  • 缺点:依赖外部设备,有坏泵情况,且有一定的外置感染风险便捷度稍差,管理稍微麻烦,适合预计生存较短的患者。

    9 R# H$ J/ I$ T+ F
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& b* h% d. c+ N& N* W( D( U
植入式,内置全埋:

: U: }3 K2 ?% `; ]  Q
直接做个体内的吗啡泵。(药盒通常埋于皮下骨结构上)

# ?+ F, ?6 Z) \% }0 X. F
  • 费用:进口如美敦力鞘内吗啡泵全埋置系统,20万左右。换药费用5-600元/月,半个月到1个月,甚至更久。具体看用量
  • 优点:不依赖外部设备,感染风险小,便捷舒适、管理便捷
  • 缺点:局部创伤相对较大,药物储存量较小,联合用药受限,总费用较高,适于预计生存期≥6月的难治性疼痛患者。
    4 s* h2 s9 V: z: b

+ D; y( m# T& L9 J  T, I& e9 ~
术前评估/必要的辅助检查及测试:
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  • 血常规,凝血功能,CT,脊柱MRT(脑脊液循环良好、无椎体受限)等;
  • 疼痛,心理,基础功能评估;
  • 合理的预期(非完全)及了解配合
  • 需要给药测试,观察副作用及疗效(对于癌痛患者,重点但非必要因素)鞘内单次注射法:常规蛛网膜下腔22G细针穿刺,穿刺成功可见脑脊液从尾针滴出,一次性注入吗啡注射剂。

    ( R) G* ~! B* S7 e, x/ O+ ~
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# D& X  A1 _/ h4 ]# _4 g8 @
术后日常:

( Q$ _( h# A4 v+ V
  • 术后应注意卧床24小时,防止突然运动,防止过度悬吊,不要提拉重物;
  • 避免盆浴,因局部温度>40℃,即可影响泵的转速。
  • 如需放疗,局部遮挡铅板,保护泵不受干扰。
  • 不建议局部进行按摩,防止内置管路移位、滑脱。
  • 与带磁体设备保持距离,避免引起泵的关闭和打开。如冰箱、高压线等。
  • 不能做 MRI核磁共振检查。
  • 定期返回医院加药,一般两次加药的时间间隔不宜超过90天。
    / ^: j3 Y8 u' G/ i
2 H9 L1 j; H# K
不适合人群:
* f: m4 n; O. U
  • 静脉血栓的,血小板缺乏或者败血症的,处理感染阶段的;
  • 预估生命少于3个月的(有认为镇痛可以改善延长生命,时间并不限制);
  • 有椎管破坏,有恶性肿瘤椎管内转移的;
  • 药物成瘾或心理状态不稳定的。
    1 I/ f5 M/ b: f4 i

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综合意见:
1 \" ^8 h$ a$ h6 {& s
  • 安装吗啡泵,有它的局限性,有它的优势价值对无法通过口服、无法缓解的顽固性疼痛。它是一个可选、有效的选择!
  • 经济上考虑,如果长期口服大剂量,半埋式泵的经济效应也有一定的优势。
  • 可以尝试评估及给药测试,根据疗效及副作用进行选择。
  • 吗啡泵属于姑息疗法,有机会通过治疗改善的,它就不是最佳的选择!
      k8 r+ \3 R/ r
5 v( [# {1 \4 Y* \# O
硬脊膜外给药

( s: G. n7 C% m% j% |. @
脊髓从内到外一共有三层被膜,分别是软脊膜(A)、蛛网膜(B)和硬脊膜(C)。从外到内进针,穿刺皮肤层和黄韧带后,第一个间隙是位于黄韧带和硬脊膜之间的硬膜外腔,这个间隙里的麻醉称为硬脊膜外腔麻醉。
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& ~- x" J. z6 N; P
  • 用药量比鞘内给药多5-10倍,起效较慢(15-20分钟)。
  • 对硬脊膜无损伤,不引起麻醉后头痛反应。
  • 硬脊膜外腔不与颅腔相通,注药水平可高达颈椎,不会麻痹延髓生命中枢。
  • 硬膜外麻醉可应用于颈、胸、腰各脊髓节段。
  • 可能麻醉交感神经,导致外周血管扩张及心肌抑制,引起血压下降。一般不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。
    ; M, u( f& _/ ]# P- K& N
精彩还将继续,敬请期待......

* B% w( W( H0 A, [) t; e2 q* }
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1条精彩回复,最后回复于 2024-1-30 15:24

wf2020  小学一年级 发表于 2020-12-22 13:03:59 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
神经阻滞能用于肺癌晚期的脖子疼吗?

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