写下出院报告:
患者因:“反复发热20余天”入院。查体:T:37.3度,P:84次/分,BP:138/64mmhg。神志清楚,正常面容,皮肤巩膜无黄染,全身淋巴结未扪及肿大,颈静脉正常。左侧胸廓塌陷,右侧胸廓正常,无局部隆起或凹陷,胸壁无压痛,呼吸节律规整。双肺叩诊呈清音,左肺呼吸音减弱,双方可闻及少许细湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率84次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常,全腹柔软,无压痛及反跳痛,腹部未触及包块,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,四肢无畸形,未见杵状指,未见静脉曲张,四肢无水肿。各关节未见异常,活动无受限。生理反射存在,病理反射未引出。
入院诊断:
1、 发热待查
2、 肺腺癌术后
诊治经过:
患者入院查超敏C-反应蛋白(全程)26.84mg/L。肝功能:总胆红素*27.10mo1/L,直接胆红素12.9umo1/L,总蛋白*51.2g/L,白蛋白*30.2g/L,谷氨酰转肽酶*302.0u/L,总胆汁酸75.90umo1/L,血常规:红细胞计数*3.97*10~12/L,血红蛋白*116.00g/1,中性粒细胞绝对值6.33*10~9/L,电解质:钾3.330mmo/L,总钙1.93mmo/L,肿瘤标志物:CA199 41.00U/ml、CA125 371.30U/ml、CA153 36.28U/ml 。餐后2H血糖8.12 。癌胚抗原CEA 70.15 。神经元特异性烯醇化酶 28.76. 肌酸激酶 32 ,乳酸脱氢酶 280. 丁酸脱氢酶 184 。血清铁蛋白:600.80。 胸利钠肽前体定量 198. D-二聚体 800 。
腹部B超示:胆囊结石。余未见异常。心电图:窦性心律,余未见异常。3/7日复查肺CT示左下肺叶术后改变,左肺炎,两侧胸腔积液,左侧为甚。入院予头孢哌酮他唑巴坦+依替米星抗感染,后患者感头颈部瘙痒,考虑患者发热、瘙痒是否由药物所致,予停用抗生素及相关可能引起发热、瘙痒的药物,加用抗过敏药物,后患者体温恢复正常,瘙痒症状明显好转,全身皮疹较前减少,皮肤科会诊建议行皮肤活检,已将病情及诊疗计划告知患者及家属,患者及家属要求出院,予签字办理。
出院诊断:
1、 两肺炎
2、 药物热
3、 肺腺癌术后
4、 足癣
5、 嗜酸性粒细胞增高性皮病?
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