主动轮换的想法-轮换的本质，联合用药：易+184/9291

憨兄的轮换法是根据自身的情况使用的，别人要根据自身情况修正下吧

5.3 轮换思考2
在“与癌共舞”论坛上，“Jack_7777”的《靶向药轮换战略分析》画出了两张图表，用来分析不同情况下轮换用药。



同时Jack_7777还指出，当实体瘤大于4cm时，说明后天免疫T细胞无激活或已经处于癌细胞下风，癌负荷太重，此时不宜进行轮换用药。
按照我目前的情况，如果是对照第一张图，我应该是处于C或F之间，也即最多可以进行三步轮换。因为我现在的实体瘤最大截面是有4cm的；而如果对照第二张图，我应该处于A或D之间，因为我现在还没有出现耐药迹象。无论是对照第一张图还是第二张图，我自认为我的免疫力是处于中高水平位置，所以才会做出如上的选择。
结合两张图，如果进行折中处理，我认为我目前进行轮换是勉强可以按照憨兄的四步轮换思路，即   “易-2992-凡德-阿西”  轮换进行一试的。
如果按照憨兄的四步轮换法进行轮换，对于像我这样出现远端转移，同时又有实体瘤的患者，第一步易是可以进行强有力的“杀尺寸”的(大幅降低CEA值或减小实体瘤)，而后三步则仅仅是能控制，而不能“杀尺寸”的。同时，结合我的具体情况，我又觉得对我最有可能无效的一步或两步是凡德和阿西。当然，我这样的认为也没什么理论支持，只是凭自己在论坛上的学习，以及对靶向药的认识的总体判断而已：凡德仅对E靶点有效，阿西则是挚友V靶点。我现在吃易4、5个月，有没有产生其它突变还不清楚，这样轮换仅是盲轮而已。基于以上判断，为了预防可能出现的某一步或两步无效(肿标CEA或实体瘤大幅反弹)，我还特意准备了9291这一强有力的武器，随时进行压制。
目前，按照四步轮换法进行轮换所需的药物除了阿西还没有准备好外，其他都准备好了。只要药物一到手，马上就开始轮换。因为到现在为止已经吃了4、5个月的易，所以轮换就是从2992开始。
在吃2992前，首先要搞清楚2992的药性。

摘自：草船借箭

阿西替尼装药方法
第一，从5毫克吃起，就是1：19 装100毫克
第二， 用个透明的熟料药瓶混合，我用的是六味地黄丸的瓶子
第三， 建议用0.5克阿西总量，这样10克混合物量小好震荡
第四《 分步混合， 1：1 --:2--:4:8 --：4
第一次放0.5克阿西， 放0.5克淀粉，混合震荡5分钟
再往瓶子里装1克淀粉混合5分钟
再往瓶子里装2克淀粉混合5分钟
再往瓶子里装4克淀粉混合5分钟
再往瓶子里装2克淀粉混合5分钟
一定要透明瓶子  好看清楚
震荡的时候，烙饼一样几个方位都接触海绵垫震荡
BOSS陈的方法最好了 一步一步混合 是混合最均匀的
0.5克=500毫克
1；19
第一次放0.5克阿西， 放0.5克淀粉，混合震荡5分钟
再往瓶子里装1克淀粉混合5分钟
再往瓶子里装2克淀粉混合5分钟
再往瓶子里装4克淀粉混合5分钟
再往瓶子里装2克淀粉混合5分钟

然后每粒胶囊里装100mg

5.4 四步轮换：184介绍及装药

之所以现在介绍184，是因为目前吃单易虽然控制住了病情(体感很好，CEA也降低到正常值范围)，但实体瘤没什么变化，要想按照憨兄的四步轮换法进行轮换，最好是对实体瘤进行打压，待之缩小到2cm以内再轮换不迟，这也是听取了康复群大咔的建议后才决定这么做的。试试看吧，也就是吃一周的时间(而且还是隔天吃)就算是不能减小实体瘤的大小，但总归是有益无害的。

1、184简介

XL184英文名为Cabozantinib(卡博替尼)。由美国Exelixis生物制药公司研发。主要以与前列腺癌增长与扩散有关的MET和VEGFR2酪氨酸激酶为靶点，抑制肿瘤的转移和血管生成。其化学结构：4-quinolinyl)oxy]phenyl]-N-(4-fluorophenyl)-1,1-cyclopropanedicarboxamide;N-[4-[(6,7-二甲氧基-4-喹啉基)氧基苯基]-N-(4-氟苯基)-1,1-环丙烷二甲酰胺。分子式 C28H24FN3O5分子量 501.51 CAS CAS号 849217-68-1密度 1.396。

184药物代谢动力学性质为：其半衰期为100小时(59~136小时，与剂量和疗程无关)，血药浓度与抗VEGFR活性显著相关，最大耐受剂量(MTD)是175mg每天口服一次，标准剂量为125mg每天口服一次。

2、184应用

针对恶性肿瘤，在入组的6位病人中(平滑肌肉瘤1位，NSCLC3位，胃肠道间质瘤1位，大肠癌1位)其中3名NSCLC病人有2位得到有效缓解。

184的最少剂量是40mg每天，换算成非正版量是50.76mg。血药浓度在19天后稳定在6倍起始浓度。

如果184联用特罗凯， 184每天40-50mg(换算成非正版量是51mg-64mg)，+特罗凯每天150mg(换算成非正版量是164mg)，二种药物的血药浓度不会互相影响。184也可以与易瑞沙或者BIBW2992联用，剂量参考联合特罗凯方案。

临床证明，125mg184+100mg特罗凯效果最好，副作用最大，50mg184+150mg特罗凯效果其次，副作用最小。50mg184+150mg特罗凯被确定为该联用方案最佳剂量组合，主要的副作用是腹泻和粘膜炎。

3、184副作用(见附件)

4、184装药(个人实际情况)

   自行装药，需要准备的工具等较多，如下表所示。本来以为药用淀粉可以在药店买到，没想到问了几家都没有，没办法，只好在淘宝上买了。其它的如电子秤、研钵、振荡器、口罩、头套也都是在淘宝上买的，药棉、医用手套是在药店买的，锡箔纸在超市买的，饮料管是在牛奶店要的。凑齐这些东西，真是不容易。

   混合：称量等重量的辅料倒入装有非正版粉末的塑料袋内，左右上下晃动，充分混合(或用振荡器)；再加入等重量的辅料，依上操作，反复四次。最后混合成184：辅料=1：4的药粉。

   装药：天平先置零，空胶囊放上面称重，天平再置零。把饮料管头部剪成斜尖锥形。将饮料管头部插入药粉，再倒入空胶囊。称胶囊重量。注：最重要的是每个月的用药总量要准确，研磨要彻底，混合要均匀。

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多谢楼主及各位老师的总结经验，令我长知识了，谢谢！

5.5 装药实战：装药184

清明节放假三天，本来计划来一场说走就走的江西小五台山自驾游，但天气预报说放假这几天南方普遍中到大雨。就是因为听了这从来不准的天气预报，害得我的出游化为乌有。不过有得有失，既然出游不成，那干脆在家里安心装药好了。

装药所需的器具，诸如电子秤、振荡器(以电动按摩棒代替)，锡箔纸、吸管等都准备好了。非正版184已经买回四五天了，辅料药用淀粉也买回来了。

买回来的非正版184 说是有1g，实际秤重才983mg。按照QQ群达人提供的装药方法，应该秤出四个983mg的药用淀粉来。然后依次和184充分混合。但在实际的承重过程中，要想精确秤重出所需的淀粉，还是有一定的困难的。四次称量药用淀粉，分别秤出来的重量是994g，988g，976g和988g，合计总量为3946，则184和药用淀粉之比为983:3946=1:4.01，结果还是比较理想的。

为了保证184和药用淀粉的充分混合，我也曾想过买一个振荡器，那样会比较专业一点。但上网一查，一个振荡器要三四百元，就有点犹豫了。还是想想其它的办法吧。后来想到家里有电动按摩棒，一直闲置在那里，真是白白的浪费。为了能利用上这个电动按摩棒，我也是着实费了点脑筋。我首先去药店买了一个不大不小的玻璃瓶(单独的玻璃瓶肯定没有了，只能是连药一起买，然后把药倒掉)，然后清洗干净。

在混合184和药用淀粉时，首先把184倒到玻璃瓶里，然后再称量出一定的药用淀粉并倒到瓶子里。把玻璃瓶盖子拧好后，用胶带把玻璃瓶固定在电动按摩棒的头部，接通电源，一切OK。这混合效果，肯定不会比专业的振动器差的。

混合5分钟后，把玻璃瓶取下来，再次称量一定的药用淀粉，倒到玻璃瓶里，然后再次将玻璃瓶固定在电动按摩棒头部，通电混合。依此总共四次，就按照1:4的比例将184和药用淀粉混合好了。

混合好了184和药用淀粉，这才是完成了关键步骤的第一步。还有最重要的装药这一步。按照每个胶囊184有效量40mg计算，那么装一颗胶囊就是200mg。开始装第一颗的时候我是想先称量出200mg的药粉，然后再装到空胶囊里去。称量的时候先用锡箔纸垫在电子秤上，然后再把药粉用吸管放到锡箔纸上称量。之所以用锡箔纸，是考虑到锡箔纸不会粘附药粉，这样造成的损失也会小。称量是没有什么问题的，关键是将称量好的药粉装到空胶囊里面去是比较麻烦的。这样装不仅浪费时间，而且实际灌装量也不准。所以从第二颗开始改变装药方法：先把空胶囊称一下重量，然后用吸管装药，装好了药再称重，前后两次的称重差就是装药量。当然，要想每颗胶囊刚好装200mg那是不可能的，存在几毫克的误差是很正常的。所以说在装药的过程中，也不必那么太认真。基于这种想法，在装药的时候也就不那么斤斤计较了，因此装出的胶囊质量在258~267mg之间。考虑到每个空胶囊质量都是不一样的(范围在57~63mg之间)，胶囊装成这样应该也是很不错了哦。将所有的药装好后，总共装了24颗，考虑到装药过程中的损失，这个结果还是很理想的(混合好的药粉总量4929mg，每个空胶囊装200mg，这样计算可以装4929/200=24.6个)

胶囊装好了还没有结束，还需要将装好药的胶囊用药棉擦拭干净，这也是比较重要的一步。因为有些非正版对胃的刺激比较小，但有些药就很大。当非正版对胃刺激大的时候，会容易造成药物的副作用增大，从而增加人体的不适。

5.5 联合用药：易+9291/184

184非正版已经自己动手装成胶囊了，9291也让老婆同学帮忙做成药片了。现在可以按照jack-7777的建议联合用药，打击实体瘤了。

从4月5日开始，先是“易+184”，184隔天吃一粒(40mg)，共吃4天 (5、7、9、11号)，这就到了12号了；然后再“易+9291”，9291也是隔天吃 (80mg，每片药片9291含量是40mg，没办法吃70mg，只能吃两粒)，共吃4天9291(13、15、17、19号)，这就吃到20号了。从20号恢复原来的用药：每天一粒易，不再联合其它药。

对于9291的使用，并不是每个患者都可以用的。9291的适用人群首先是EGFR类药耐药后具有“EGFR+T790M”双突变的非小细胞肺癌患者。如前文所述，对易瑞沙(吉非替尼)或特罗凯(厄洛替尼)获得性耐药者中，有约50%的病人存在EGFR T790M突变。而我现在吃易瑞沙近六个月，目前体感很好，也就是说易还是很有效果，耐药的迹象并没有出现。因此说如果轮换用9291，那就说不好到底有没有用了，因为我现在这种情况并不能确定是否产生T790M突变。之所以要用几天的9291，是希望能联合易瑞沙打击实体瘤。如果联合用药使实体瘤缩小了，那么，到那个时候就可以开始按照憨兄的“四步轮换法”用药了。

对于9291的副作用，主要有以下几点：

(1) 间质性肺病(ILD)/肺炎(发生概率3.3%)；

(2) 心肌病变(发生概率1.4%)。

(3) 常见不良反应(≥25%)：腹泻，皮疹，干皮肤，和指甲毒性；

(4) QTc间期延长(正常值<430 ms)：QTc间期是按心率校正的QT间期(Q波起点到T波终末之间的时间长度)，是反映心脏去极化和复极作用的指标。QTc间期延长表示心脏复极延迟，反映了心电异常，通常与心律失常敏感性增高密切相关。可引起晕厥、心脏停搏和室颤性猝死。

每月21号是例行检查的日子，因为联合用药184(和9291)，目的就是看实体瘤是否有变化，所以这次检查要做CT。同时考虑到184的副作用，看吃了四天的184是否对心脏等器官造成损伤，所以这次检查的项目较多，主要是：血常规(五分类)、肝功八项、肾功五项、CEA、心功能五项、凝血六项等。这么多检查，所需血量就多了，足足抽了四管血。

在联合吃9291的这几天里，总是有烧心的不适。9291是没有这些副作用的，应该还是其他原因引起的。自从上周末两天开车出去玩回来后，就一直感觉不是很舒服，又是浑身无力，又是头昏，而且烧心的症状还厉害了。看来真是不能太劳累了。虽然有时自己觉得自己体质还可以，但现在的情况却无情的说明，得了这病，是不能和它较劲的，还是老老实实的养病为好。

这次检查结果还是比较理想的，CEA值持续下降，由上次的3.5降到了3.4(从2015年11月开始就是连续下降了)。肝功指标也都正常。其它如心功、肾功、血常规等也都基本正常。看来吃几天的184和9291并未对身体造成什么不好的影响。

对于血常规中“淋巴细胞百分比”值为15.3，低于正常值范围20~50。其原因可能是“淋巴细胞偏低，如果白细胞总数没有异常的话(没有异常)，那就是中性粒细胞计数和比例升高导致的(结果的确接近正常值上限)，而中性粒细胞比例和计数升高多见于细菌感染导致，所以考虑为近期身体中存在明显的细菌感染”。这两天身体不舒服，浑身无力，还头晕，可能就是这个原因。

超敏C反映蛋白5.90，超过正常值0.00 ~ 3.00。超敏C反应蛋白(hypersensitiveC-reactive protein，hs-CRP)是血浆中的一种C反应蛋白，又称为高敏C反应蛋白。它是由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物, 是心血管事件危险最强有力的预测因子之一。

对于上述两个指标值均偏高，虽然说都反映身体中某个部位有一定的炎症，但因为白细胞值正常，所以也不用太过担心。

CT结果看上去和以往结果没什么两样，不过里面一句话“肿块较前变窄”不好理解。是说肿块比上一次变窄变小了呢，还是怎么个意思呢，经过门诊医生调阅两次影像，仔细对比才知道，“肿块较前变窄”的确是说肿块变小了。

9291服用经验总结：转自勇往直前bb   http://www.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=27133
     我家病人在2013年诊断为肺腺癌二期B，当即手术，并在术后进行了四个疗程的化疗，方案是紫杉醇+顺铂。很不幸的是在一年后2014年7月就复发脑转，脑转是单发，所以采用了伽马刀。之后立即就开始服用正版特罗凯，在服用特罗凯12月后出现耐药，肺部出现结节影并产生胸水，采用顺铂胸腔灌注加多西他赛化疗两个疗程后，胸水未得到有效控制，每周要抽水两次，每次1500ML左右，病人剧烈咳嗽并无法入睡，服用9291，每天100毫克后病情好转，半月后咳嗽消失并不再产生胸水，通过实践可以看出，9291确实是肺腺癌病人的良药，通过和周围病友的交流，我们发现9291只要使用得当可以控制病情达到两年以上。以下是我们在使用9291过程中的一点心得，希望能够给广大病友提供帮助。

    一是9291起效的前提。服用9291的病人必须是肺腺癌且通过基因检测外显子19或21发生突变的人群。通常情况下只要是服用易瑞沙或者特罗凯有效期在8个月以上的病人都能获得较好的疗效。

    二是9291在病情得到控制后可适当减量，但要循序渐进。9291的耐药期通常在12月以上，用量低是否可以拉长用药时间，减缓耐药还有待考证，但是就周围使用9291的病人来看，高剂量的病人有些耐药会快一些。
   
     三是在调查中发现，化疗可延长耐药期限，我们建议在服用9291一定时间后可适当穿插进行2两个疗程的化疗。目前，我们发现使用此方法的病友在服用9291超过20个月都未出现耐药迹象。
   
     四是在9291服用过程中不要轻易使用停药和靶向药轮换的办法，一旦使用不当可造成病情快速反弹，我们家病人就有切身的体会，在服用9291期间穿插了40多天的2992后，病情出现报复性反弹，发生骨转移，对此追悔莫及。再次启用9291后不得已加量到100mg，肿瘤标志物下降明显。
   
     五是对9291的纯度要多加注意，一般高纯度的9291几乎没有任何副作用，但也不排除个体差异。
   
     以上是我们在肺腺癌治疗中的一点经验，各位病友可以参考，但不作为治疗依据。


    今天和一个病友聊天，他母亲120mg的9291服用近一年，前段时间出现咳嗽加重的症状，指标也随之上升，怀疑耐药。将9291加量到150mg后，咳嗽减轻，虽然是个例，但是9291出现耐药的病友，加量服用或许可以再度起效。