质子治疗：头颈部肿瘤

传统上说的头颈部肿瘤包括：鼻咽肿瘤、口腔肿瘤、眶周肿瘤、颅底肿瘤、鼻腔及副鼻窦肿瘤、复发头颈部肿瘤及既往、照射野内新发恶性肿瘤。本文不包括脑部肿瘤（另有文章）

头颈部肿瘤的治疗一直是个难题，因为肿瘤通常紧邻重要健康组织和器官。多学科治疗方法包括手术、放疗和/或化疗，特别是针对晚期肿瘤患者。放疗通常作为首选的术后辅助治疗。调强适形放射治疗（IMRT）是一种先进的光子放射治疗方法，能够减轻治疗毒性，改善患者生活质量，提高病因特异性生存率（cause-specific survival）。
图一
但即便是IMRT，治疗相关毒副作用依然是个严重的问题。患者在治疗后通常会出现味觉障碍、吞咽困难、吞咽痛、黏膜炎、口腔干燥、疼痛、恶心、呕吐和消瘦，有些患者甚至需要置入胃造口饲管。得益于优异的物理特性，质子治疗能够通过显著减少肿瘤周围正常组织器官受到照射的放射线剂量，减少放疗相关毒性反应，改善患者生活质量。
美国放射肿瘤协会（ASTRO）近期推出的政策模型对哪些患者能够在临床治疗中因质子治疗而获益给出了意见。总结起来就是那些需要着重保护肿瘤周围健康组织，且光子放疗无法实现的病例。政策给出了部分非特异性例子：

靶体积临近1个或1个以上重要组织，同时为了避免重要组织放射线剂量超过器官耐受剂量，靶目标周围的剂量梯度需要非常陡峭。
为了减轻正常组织的早期或晚期毒性反应，需要通过减少治疗体积内的剂量不均一性来避免超高剂量“热点”的出现。
使用光子放射治疗技术可能会由于剂量超过毒性限制剂量增加正常组织出现放射毒性副反应的可能性。
肿瘤周围组织既往接受过照射，因此患者体内剂量分布必须经过精确计算，避免肿瘤周围健康组织的累积剂量超过其耐受剂量。

总的来说，质子治疗能够实施更积极的局部治疗。研究显示鼻旁窦肿瘤质子治疗能够提患者的局控率和生存率。2014年发表在柳月刀上的一篇Meta分析结果显示，质子治疗在患者无病生存率（72% vs 50%）和肿瘤控制率（81% vs 64%）方面都优于IMRT。质子治疗相关2级以上毒性反应，如味觉障碍、吞咽困难、黏膜炎和恶心等的发生都显著低于光子放疗。
对于需要接受再程放疗的复发头颈部肿瘤患者来说，质子治疗能够将肿瘤部位的剂量最大化，同时让肿瘤周围健康组织剂量最小化，即使患者既往接受过多次放射治疗，也可以接受质子再程放射治疗。质子非常适合用于治疗那些因周围健康组织累积剂量过高而出现严重并发症的复发头颈部肿瘤患者。
而从剂量学对比图可看出质子放疗与IMRT相比的优势。
图三
图四
当前正在进行的相关临床试验
目前有2个II期和1个III期临床试验在进行。

MD安德森癌症中心牵头了一个口咽癌IMPT和IMRTII期/III期随机对照试验。试验计划招募360名患者，主要比较的内容是两种治疗方法3-5级毒性反应的发生率和严重程度。
MGH牵头了一项与IMRT相比，局部晚期鼻窦癌质子治疗能否获得相同的或更好的局控率，同时不增加或降低毒性反应的II期临床试验，计划招募90名患者，试验将分析患者2年局部控制率，次要终点包括患者治疗后5年视力的保护、生活质量（QoL）和神经认知功能情况。
德国德累斯顿工业大学即将开展一项对既往放射治疗照射野（>50Gy）进行质子再照射的头颈部肿瘤再程放疗试验。临床试验的首要终点为晚期毒性反应，次要终点为患者生存率和QoL。

头颈部有许多重要器官，在日常生活中有重要的功能，这些器官通常非常临近放疗照射野，对于许多“治愈”的患者，他们在治疗后长时间饱受副作用的折磨，如语言功能障碍、吞咽障碍等。有些患者由于种种原因能够耐受的治疗剂量非常低，降低了治愈率。而这些恰恰是质子治疗能够发挥优势的地方。
未来质子放射治疗的地位将越来越重要，肿瘤治疗是非常复杂的，通常需要多学科合作。未来希望所有的肿瘤专科医生，无论是外科、内科还是放疗科医生，以及他们的患者都能够接受质子放射治疗医生的意见，而那些需要接受质子治疗的患者都能接受质子治疗，获得最好的治疗效果。

本文来自MD安德森质子中心中国办公室 010-59575756