如何剂量正好：一文掌握卡铂的个体化给药方案

卡铂是临床上常用的化疗药，广泛用于各种肿瘤。医生在应用卡铂时，药物浓度过高则可能产生严重不良反应如骨髓抑制；药物浓度过低则达不到治疗浓度、化疗失败。那么，到底该如何设计个体化的理想给药方案？是根据体表面积还是根据血药浓度 - 时间曲线下面积（AUC）确定给药剂量？静脉滴注的速度是否会影响卡铂的疗效和不良反应发生率？本文我们和大家一同探究下。大体原则：根据 AUC 确定卡铂的给药剂量卡铂的剂量限制性毒性主要是骨髓抑制，其中血小板减少最为明显。血小板最低点往往出现在用药后 2～3 周，第 4 周后恢复。卡铂主要由肾脏排泄，90% 以上以原型从肾小球滤过，肾小管不吸收。卡铂的 AUC 和肾小球滤过率（GFR）有比较好的相关性。临床上，如果仅按照体表面积来计算，不关注患者的肾小球滤过率（GFR），对于低 GFR 患者，可能导致严重的骨髓抑制血小板下降；对于高 GFR 患者，则可能导致剂量不足。 有的同仁会问, 为什么单单卡铂强调用 AUC 呢？这是因为其他药一方面代谢途径较复杂，另一方面从肾小球滤过后又有肾小管重吸收，所以要计算 AUC 非常麻烦，临床无可操作性。所以卡铂应用还是用 AUC 较好，这样计算出的卡铂剂量，可取得最大疗效并最大程度避免不可耐受的毒性。卡铂总剂量的计算公式当然，确定卡铂的剂量还应将病人年龄（岁）、身高、体重（Kg）等因素考虑在内。早在 1989 年 Calvert 等就根据患者的肾功能、身高、体重和可耐受的毒性提出了个体化的剂量公式。Calvert 公式：卡铂总量 (mg)= 设定 AUC×(肌酐清除率＋25)（可根据计算卡或软件进行计算）AUC（mg/ml/min）取值：常取 5～7注意：根据公式计算卡铂的剂量是总剂量，而不是每平方米的剂量。由于肌酐清除率检测复杂，有的医院不常进行此项检查，那么可以通过血清肌酐（Serum Creatinine）来计算肌酐清除率。注意：男性与女性肌酐清除率（ml/min）的计算方法有所不同。　男性肌酐清除率＝(140- 年龄)×体重×1.23  ÷ 血清肌酐清除率女性肌酐清除率＝男性肌酐清除率×0.85根据实际情况调整初始剂量和随后剂量在初始疗程中，每周测定外周血细胞计数，判断血细胞减少的最低点，以便调整下一疗程的剂量。存在危险因素的患者如以往有过骨髓抑制治疗史、一般状况差（ECOG-2ubrod2-4 或卡氏评分 ≤ 80）的患者，建议减少卡铂初始剂量的 20%～25%。65 岁以上的患者，应根据患者的耐受情况，调整初始剂量及随后治疗剂量。卡铂的输注时间在顺铂、卡铂、奥沙利铂三种铂的类似物当中，短时间内输注（＜1 小时＝可能引起严重的急性超敏反应，而长时间的连续静脉输注（≥ 24 小时会伴随出现药效的降低。鉴于这些原因，这三种铂的静脉输注时间趋向于 1～4 小时。目前尚没有前瞻性的随机试验显示输注的特定持续时间（1～4 小时）能作为卡铂的治疗指数。卡铂药品说明书中推荐，单剂静脉输注时间为 15～60 分钟，临床实际应用也多为缓慢静脉滴注。还需注意：充分的化疗前后水合是必要的，不水合可能使肾脏清除率较低。另外铂有诱导的肾功能减退表现为特征性的非少尿性的，损伤的程度可能不直接从血肌酐的变化表现出了。