龙浩教授：新分期、新分类——肺癌临床诊疗新标尺

肿瘤的 TNM 分期和 WHO 分类系统是临床进行准确诊断和治疗的标尺，其更新往往牵动着每一位临床肿瘤医生的心。2016 年 1 月，国际肺癌研究协会（IASLC）于 JTO 杂志公布了新修订的第八版肺癌 TNM 分期，这是自 1968 年以来，肺癌 TNM 分期系统的第 7 次修订；此外，在时隔 10 年之后，肺癌的新版 WHO 分类也已经在 2015 年正式公布。2016 年 5 月 21 日，由中国癌症基金会主办的中国胸外科肺癌论坛在北京召开，中山大学附属肿瘤医院龙浩教授在会上对肺癌新版 TNM 分期及 WHO 分类的变化进行了解读，并提倡外科医生秉承精益求精的工匠精神，在切实提高自身手术技巧的同时，也需要对肺癌病理领域的进展投去更多目光。ccvideo肺癌 TNM 新分期：更均衡、更细致与上一版分期相比，新版 TNM 分期在病例来源的分布方面更为均衡，一方面体现在亚洲、大洋洲、南美洲等地区纳入的病例数量得到明显的增加，另一方面，纳入了更多接受外科综合治疗的病例，而非仅接受放、化疗的病例。在新版 T 分期中，肿瘤大小对于分期的权重更高，其划分之细达到了空前的高度。此外，随着外科技术的进步，诸如主支气管受累或者距离隆突 2 cm 以内等以往被认为预后较差的肿瘤，在新版 T 分期中得到了降级，而膈肌侵犯经病理和临床证实预后更差而升级至 T4。更新后的 T 分期生存曲线更优，每一分期之间的生存时间均有显著差异。新版 N 分期并无原则性的改变，但对单站和多站转移以及跳跃性转移作出了更多划分。在此基础上，新版 N 分期的生存曲线独立性更好，并且与预后相关。M 分期相比于上一版也更细致，并且将「寡转移」的概念引入肺癌的 M 分期。但需要注意的是，「寡转移」的定义并不局限于单器官、单病灶的转移，因而未来版本的 M 分期还存在进一步改良的空间。新分期推进肺癌临床诊疗决策更迭新版 TNM 分期总体更为细致，因而使预后判断更加精确，同时也可能对肺癌的治疗决策产生影响，一方面是手术方式的决定，另一方面是辅助治疗方案的制定。例如，对于肿瘤直径在 4～5 cm 的早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，旧版 TNM 分期归类为 IB 期，NCCN 指南推荐其中的高危者接受辅助化疗，但在新分期系统下，其被归类为 IIA 期，是接受辅助化疗的 I 类推荐适应证，包括顺铂、卡铂以及培美曲塞在内的传统及新型化疗方案都有助于此类患者预后的改善。但新版分期的变化也同时意味着基于旧分期系统的临床研究结果可能需要重新进行审视和分析，断言新分期将改变肺癌诊疗的现有格局可能为时尚早。临床诊疗决策的改变需要基于新的临床研究，我们也期待第八版 TNM 分期全面推广实施后可以为未来的临床研究设计和真实世界的临床实践提供基础。肺癌 WHO 新分类：更科学、更前沿2015 版 WHO 肺癌分类方法整合了多学科智慧，融入更多肺癌的遗传学信息，重视免疫组化和分子诊断对肺癌分类的重要性。由于临床和病理诊断工具复杂性的增加，新的病理学分类更为细化和科学，可以为肺癌的个体化治疗提供依据。腺癌分类是新版分类变化最显著的部分，与 2011 年 IASLC/ATS/ERS 提出的分类所不同，2015 版 WHO 肺癌分类将腺癌划分为浸润前病变、微浸润性腺癌、浸润性腺癌三类，并引入了原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）的新概念，弃用了 BAC 和混合型腺癌的诊断术语。此外，新版分类对近些年快速发展的细胞学检查和微小病灶活检更为重视，期望更多借助免疫组化以及其他新的检测手段，尽可能将 NSCLC 区分为倾向腺癌和倾向鳞癌。根据现有证据，非鳞 NSCLC 患者通过接受培美曲塞持续治疗可以实现更好的生存获益，TKI 和抗血管生成药物也为非鳞患者提供了额外的治疗选择，而鳞癌的预后与之相比则存在明显的劣势。新分类推进外科治疗精准和个体化在新版 WHO 肺癌分类下，早期 NSCLC 的一些治疗决策可能面临改变。例如，对于 5 年生存率达到或接近 100% 的 AIS、MIA，以往采用的肺叶切除可能被创伤更小的亚肺叶切除取代；而对于沿空腔扩散的肺腺癌，现有研究支持将其归类为浸润性腺癌，因此更彻底的肺叶切除是更优的选择。病理分类的生命力在于指导临床的治疗和判断疾病预后，在微创外科风起云涌、亚肺叶切除研究热火朝天的当下，外科手术需要向更精准和个体化的方向迈进。国内陈海泉教授报道的术中冰冻与术后石蜡病理的诊断符合率已可达到 80% 以上，在术中冰冻病理的精确分类、分型的助力下，包括保肺叶切除、亚肺叶切除、淋巴结清扫等手术技术都可以进行针对性改良，从而为 NSCLC 患者实现更好的预后。