本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
( r6 V+ @& x/ M1 F! H! l0 ?8 [. M$ l* N
癌痛治疗方法+ `( @6 y+ G8 j! ?- F2 Z
8 u$ H; y \& p8 `1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
2 R- g! T, _& ~& @2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
* }8 ]5 y! b# z: q% p & C" x7 A# S9 j6 X$ Z- y, n
(一)三阶梯治疗方法& M) H1 Z3 @/ k" ^. q9 A
5 ], O6 j4 z5 g& W: X1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
" |: M7 |! h5 o五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。5 Q# B4 F9 f! N% x% {
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药: {5 O) x2 R' q) N6 m. N
口服给药:无创、方便、安全、经济
9 W9 l2 z+ v+ e& Z其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等- x; x; w& ^; h6 |& l2 E7 f) D
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
5 Y" Q0 |0 G. l( u! E9 B" mA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)( _+ m$ J/ r" C* u
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物+ v$ k8 E. |0 k0 A8 d x* {
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
3 g M" p/ b( y5 I" j(3)按时用药
7 j2 j8 s5 u0 T% h3 |' G根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。# R$ I1 N* _/ g& {' h
(4)个体化给药% V# X8 k( k9 f. K3 K+ F) I+ o
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。. r' t x) B$ x
(5)注意具体细节& i6 X2 h- E; N2 F, d
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。9 u4 |" N' L0 r, Z( d
( {) H% }" q9 T) b( `* c2.药物选择与滴定- J2 L8 o R* e) z/ N) l& x5 M: D
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定( B, q& ?: a0 s, a) q
5 A+ C4 j; |* r$ L9 G1 e2 Y4 N
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药 Z: ]) L n) n6 q0 W" U, e! x0 f
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
3 M& M( }, U6 }$ ?2 g , G. ]' h# H, X" W
(1)非甾体类抗炎药: S' R; d- {. B5 q" K5 R
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。" s# ]) Z- p9 n w" d7 `
B$ m- m$ z# F X6 T3 L2 C) }; U(2)阿片类药物- `, p, {' K5 c Y, c6 H( z
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。* p, M0 ^0 O5 `8 r2 T/ \
3 e& Y0 @* d+ S# T, A①初始剂量滴定
, N! z, U7 o* B# p1 HA、即释吗啡滴定方案:
, F8 b0 P- ~) q; S# F* H; L1 Q0 _第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
) |4 L- P* `8 L) ~9 x: C# `解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
2 d& c# ^5 l; v: m第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量- K" K# n; D6 c& X/ o. o4 ^4 `8 k
(总固定量分6次口服,即q4h)
2 G3 W1 n" u4 g( c( w解救量=当日总固定量的10%
- B2 I) P5 Q4 v7 T( H P1 }依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
8 E8 k3 q5 k; |
% z6 M# T# x# o* O- LB、缓释吗啡滴定方案:
, `2 q; q1 I5 S1 u5 J/ p+ z第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h6 U9 @6 b& R! z: D. B9 j. P( R
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h9 a) `" V' D U# o
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
, U1 J( ^- X; |2 T$ I(总固定量分2次口服,即q12h)" e0 I# o; v0 @
解救量=当日总固定量的10%
# V+ j7 V' {1 W4 `# x依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
; g7 b2 j K1 h& @2 Z4 o2 O' v$ n
& L4 C; M8 F0 D0 y: GC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
; _& X, A5 y" a' z0 U7 r3 Q第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
( d9 c! e# k9 y同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
5 ]& j: H# W7 N; W6 t6 G% H解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h% Z! r/ Y' q0 c K6 ~" Z2 |) H
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/22 e; S1 W7 j1 B$ L7 b" D
解救量=当日固定量的10%! q/ n7 Y% E3 S/ U3 `
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。, d+ m, G/ a |6 B
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
, P! i' ~- d! l9 X吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)% ?% e/ X! ? Y# d4 y) X5 d6 ?. M
/ G: C" ^3 [' }/ y1 n q②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。/ d) e: B# E- h& [8 y9 y
# _- O8 H* L! r$ M8 T- N疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 0 K+ m) W7 k8 l
7~10 50~100% & {6 O6 H, W; o. G5 W$ _/ Y1 e
4~6 25~50% / i0 ^' Q/ j, y8 N% @' [7 c J. v
2~3 25%
3 B( |# j5 B2 Y7 r4 p≤4及严重不良反应 减25%或再评估
# v9 i% ?5 d: |4 T% E* d
: W* m( h4 [. v5 A& Z) Y ( c* h1 }- b6 y% K
③阿片类药维持用药原则
; S2 k) d# ]+ n7 q* h) U4 \' U用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
' {, O; q; h g( p9 R$ GA、缓释吗啡片 q8~12h$ V4 z8 O3 |$ v# B* L
B、控释羟考酮片 q8~12h+ C, g( A8 P P# O
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
1 C: D% m# L) O1 O* Z) Q备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
8 b2 w4 O2 E m# g* E ' `* C; G& o: Y% {7 p
④阿片类药物不良反应的防治) K9 N$ @1 G5 c
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
' `4 r5 ?# T! p1 B8 t1 r0 z9 W % M$ V1 \- ]: {5 q7 E6 n1 n
(3)辅助用药
: A$ f5 _1 @( L- P$ |' x# U 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
/ W5 @# `" e9 @5 L$ U$ b5 f①常用辅助药物:
% U' q: [- A& J( {- ^! JA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
- k+ u/ ], t' xB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等- j- I4 `. Q8 H4 V& @
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
7 q& ?6 {: w; p3 tD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等4 u3 | s6 L8 o8 q
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
& I3 r# U5 a7 t* x! u5 r) u8 T& PF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
% Q8 ^* ]) b# G$ @- QG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)( w8 S0 {) Q7 _6 ^5 v2 Z7 ^6 \5 n
②癌性疼痛的辅助药物用法" I1 V' {9 C& w0 p1 F( ~
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等" J4 k1 ~: T4 p/ a' P
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素& p5 g/ V k/ \
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
* \! t- o* N* n7 C$ YD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
, b% v, n# v; |- N8 q. e# w% I( j 6 h; F3 l- A2 p# m6 P v
(二)非三阶梯治疗方法! J. l5 Y8 K( z, {7 E7 c0 w8 `9 F
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
8 b% V/ ~4 A' b" T 0 X2 Z) g/ b- g% ?) [
1、PCIA方法3 I! U2 O( k. V; T! B: [
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)+ R! Z; v/ C X4 M8 k) m
参数:负荷量:5ml
. k: Z- _5 a5 S 背景输注:1~2ml/h' k! S" N( i8 d3 b' T& e
单次给药量:2ml
: J. N5 ~1 q% a2 g 锁定时间:20~30min
. X6 W% q6 }# t# w4 C最大用药量:10ml/1h
8 U5 X& D- H2 o$ u; J5 ~
0 T1 `0 b, W7 f2 s/ j2、PCEA方法* W9 _3 s* H$ X1 c' r8 J
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)3 Q8 T& S) q& }, [0 C. N- s
参数:负荷量:3~5ml
5 T5 I5 n) R! W- b& y9 J; E: g 背景输注:2~3ml/h7 O3 q: [) M3 U0 o- z# o! a7 J1 B! W' C
单次给药量:3ml
5 N! C2 g' x; d 锁定时间:45~60min8 n6 k' k+ k8 @% i
最大用药量:10ml/1h
" b6 \- A o5 d' [) P' w0 L 1 l4 P; k+ K) a
(三)手术治疗8 h# s0 `6 g3 N9 Q5 Y- V3 E$ q
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
" ^4 O, c: W$ E1 K) z. d2、方法:姑息手术、减瘤术! d6 |. O. _/ m
Q: J; a' c. M* {$ c8 R
(四)放射治疗
% A% |0 M& b0 |3 Z" Y1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
& [2 A9 D" Q- g j3 q( _2、能量:4MV~8MV的X线或60钴! T3 B/ [7 @6 F3 b, @
3、剂量:40Gy~80Gy
+ S* T& @, K+ _2 X6 r, j
; p' p& P0 `2 O6 F1 m) r( w(五)化学治疗% x/ I5 X, J: O+ o( x
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等/ N( W" _3 I7 `8 Z# H2 j; @, J
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
/ D) a* F6 A6 d. S/ G% ?+ ]5 X3 |
0 X/ C/ u/ P ~2 Z, ~$ f8 J(六)激素治疗
. u5 Z& d8 i% s1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
$ A: l! ]! I) f$ Q! @2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
9 |+ L) T) d4 x ' r% [: K( p% J; P3 A" V* C
(七)心理治疗5 w. o/ N7 [7 W) b5 g2 E
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
; v t# D4 h0 l8 T常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
" B, z; L) C& q3 B
* k5 s) j9 @/ J* n U(八)物理治疗
. g; p s+ S/ Q% A4 h0 V对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
. e- I0 ^0 ~6 ]1 c% W2 W
0 q2 ^' m* `' ^' A# ?% a(九)神经阻滞治疗3 {/ W P5 V) w0 o* G
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。5 P# c* [4 V: N8 A
1、非永久性神经阻滞
/ g2 Y( F4 W8 L( x药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
m+ y/ z8 \- f5 I用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
4 e* q" x2 X7 f3 [2、永久性神经阻滞
. F8 j# Z! Z; ]药物:无水乙醇、酚甘油
+ j3 _) x8 F+ ]0 l# P [* D用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
' e" [6 M: @' A9 r. d! h②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次4 M' k7 ]! W+ T8 [; n; b8 q; k
3、连续性脊神经阻滞/ a J0 v; i! l% C
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵9 F8 V u1 ?$ @& E- X" f7 G4 I A7 i
+ j! G) G% Y3 y) d3 [, @; M% X(十)介入治疗' N0 b# o# c9 m3 ]" f
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓' f# G, [; B5 L
2、方法:神经射频毁损、导管介入
" I; Y5 Z0 B' y) L4 [. u K4 ` ( m. ~. p- Y; N L0 p5 H
|