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化疗的受益率向来难判断，应慎重考虑，EJFR未突变也可以尝试靶向药，最近看到有人在发病初期用：蒿甲醚，不知效果如何。

关于靶向药你搜寻看看憨豆精神发的帖子：  拟定非小细胞肺癌(不含ALK阳性)轮换使用靶向药的方法

关于疼痛--肿瘤患者需要了解的常识
发表者：何生奇 35人已访问
    疼痛是多数癌症患者要面对的问题，临床上有不少患者面临“疼痛”的痛苦，有关这个话题谈谈：
    第一、您的疼痛为什么没解决好？
    医务人员方面，缺乏癌症疼痛规范化诊疗知识；对疼痛评价不标准；给药剂量不足；病人方面，害怕成瘾不愿使用止痛药；怕产生耐药，越用越多；怕药物不良反应；担心药费超出支付能力；医政方面，不重视癌症疼痛的治疗；对麻醉药品管理过严；药物供应不足等。
    第二、关于治疗癌痛药物的问题？有哪些种类？各自副作用如何？能否搭配使用？
    止痛药物：(1)非甾体类抗炎药(NSAIDs)：NSAIDs是轻度疼痛的首选药物，临床上常用于轻、中度疼痛病人身上。NSAIDAs使用的特异性指征是疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应，如皮肤转移结节或浸润，另一个指征是骨转移引起的疼痛；NSAIDs不产生耐药性，也没有生理或心理依赖性。单独使用时，其镇痛作用有天花板效应，因此使用剂量不能超过包装说明上的极限剂量。NSAIDs与阿片受体有不同的镇痛机制，同时使用阿片类药物和NSAIDs，其镇痛作用比单用各药的效果强。NSAIDs主要的不良反应发生于肾或胃肠道。如消化不良、胃灼热、恶心、呕吐、食欲欠佳、腹泻、便秘、腹痛等，也能造成胃肠道出血、溃疡及穿孔等严重反应。一般来说有胃、肾疾病，血小板减少及易过敏的病人应慎用。在使用NSAIDs药物治疗中，监测肝肾功能。对于老年病人，有肾功能不全、心力衰竭、肝功能不全、低血容量的患者，以及伴用其他具有肾毒性药物，如利尿药、血管紧张素Ⅱ药物或儿茶酚胺类药物的患者，NSAIDs诱发肾功能障碍的危险性更大。此外，正在接受放化疗、血小板潜在降低或出血的病人不应选本类药物。
    (2)阿片类药物：阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要药物。尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物，对于中重度的癌痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位，具有止痛效力强、长期用药无肝肾毒性、无封顶效应等优点。根据半衰期的长短，阿片类药物分为两类：短半衰期者作用时间3～4小时，如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、哌替啶；长半衰期者作用8～12小时，如缓释吗啡片、缓释羟考酮，透皮芬太尼贴剂作用可达72小时；根据止痛效果分为两类：弱阿片类，用于轻、中度疼痛，如可待因、奇曼丁；强阿片类，用于中、重度疼痛，如吗啡、美沙酮、芬太尼等。
    处理阿片类药物的不良反应相当重要，阿片类药物最常见最持久的不良反应是便秘，应预防性使用缓泻剂，如番泻叶、麻仁丸、乳果糖等；此外，恶心、呕吐常出现在开始用药的第一周，可及时给予胃复安、吗丁啉等，一两周后耐受后症状消失，可停用止吐药；镇静、嗜睡常常发生在阿片类药物初次治疗时或剂量大幅度增加时，如持续嗜睡状态，适当减低剂量；罕见呼吸抑制，从小剂量开始逐渐增加阿片类药物剂量，很少会出现呼吸抑制，偶有发生呼吸抑制者，使用纳洛酮0.2—0.4mg静脉注射可以立即解除呼吸抑制。
    用阿片类药物治疗会出现阿片类药物耐药性及生理依赖性，不能把它与精神依赖性(俗称“成瘾”)相混淆。阿片类药物耐药性的概念是：为维持镇痛效果，需不断提高药物使用剂量。患者出现耐药性的最初表现是一定剂量镇痛作用时间缩短或者不满意。实际上多数病人所需镇痛药物增加是由于疾病的进展、疼痛加重所致，而不是耐药性的产生。阿片类药物的生理依赖是正常的药理学现象，一般在停阿片类药物或者同时服用纳洛酮时才出现，其症状有焦虑、关节痛、流泪、流涕、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻等戒断综合征。当病人疼痛缓解，可减少或停用阿片类药物，为避免出现戒断综合征，在停药的最初2天每天用前1天的50~75%剂量，以后每2天减少25％剂量，直至每天总量为10％，2天后停药。
    精神依赖，即所谓“成瘾”，是一种心理及行为上的异常，表现为病人渴求阿片类药物，不为镇痛而是寻求精神欲望，以追求精神心理上的享受，并表现为不择手段、不顾一切的觅药行为。国内外大量临床实践表明使用阿片类药物治疗癌症疼痛不会发生成瘾。
    (3)合理选用辅助药物：辅助药物用于增强止痛效果。在治疗特殊类型的疼痛时，辅助药物可产生独立的止痛效果，如抗惊厥药对枪击样疼痛有效，阿米替林对浅表烧灼痛有效，皮质激素对颅内高压、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛有效，抗焦虑药和抗抑郁药可改善焦虑患者的疼痛。
    第三、除过药物之外其他止痛方法有哪些？
    晚期癌痛病人大部分经药物治疗可以得到缓解。以下方法可以选择使用：
    1．针灸、中药外敷、其他物理疗法；
    2．放射治疗止痛  对骨转移灶进行放疗止痛效果较好。癌浸润或压迫神经引起的头颅痛、腰背痛，放疗也有一定的疗效。
    3．心理治疗  癌痛患者都有一定程度的心理问题。心理学干预、健康疏导有帮助作用。

　通用名：注射用唑来膦酸  

商品名：艾瑞宁,苏奇,艾朗,博来宁,因力达,震达,卓莱,佐锐,择泰,健润,天晴依泰                    

恶性肿瘤骨转移是晚期肿瘤的常见疾病，常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤等等。唑来膦酸是新一代双膦酸盐类药物，它能够抑制破骨细胞功能从而抑制骨吸收，降低癌症患者的骨转移发生率。唑来膦酸比帕米磷酸钠更有效的抑制多发性骨髓瘤和实体瘤患者的高钙血症、减轻骨痛、延缓骨转移的发生及其它并发症。
目前临床上使用的第一代双磷酸盐类药物主要有依替磷酸钠、氯屈磷酸钠，以骨磷为代表;第二代主要有帕米磷酸钠、阿仑磷酸钠，以博宁为代表;第三代有伊班磷酸钠、唑来膦酸钠。骨转移的并发症包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症。治疗骨转移最常用的药物是双膦酸盐，双膦酸盐是高效骨吸收抑制剂，主要作用于破骨细胞，一方面表现为直接的凋亡效应;另一方面抑制破骨细胞的分化与成熟;另外，双膦酸盐是一种内源性焦膦酸盐类似物，可以与骨表面的羟膦灰石强有力地结合，而且由于与内源性焦膦酸盐的侧链不同，导致抗骨重吸收能力和毒性不同;第三，双膦酸盐已被证实可有效治疗骨质疏松、骨重吸收加速性疾病和肿瘤相关的骨并发症。
　　一、唑来膦酸药理作用
　　与其他双膦酸盐作用类似,唑来膦酸通过抑制破骨细胞活性来抑制骨吸收。因为唑来膦酸是含氮双膦酸盐,因此可以抑制蛋白质异戊二烯化,诱导破骨细胞凋亡。已提出的唑来膦酸作用机制包括:抑制破骨细胞成熟;抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集;抑制成熟破骨细胞的功能;减少细胞因子的产生(如白细胞介素IL-6);间接抗肿瘤活性(细胞增殖抑制和细胞溶解);对溶骨型、混合型和成骨型骨转移/损害均有效。唑来膦酸是第一个,也是唯一证实对多种原发恶性肿瘤具有广泛临床疗效的双膦酸盐。在体外实验中，唑来膦酸与其它抗肿瘤药物，如紫杉醇、阿霉素等联合运用在促进凋亡方面具有协同作用，比单独使用化疗药物强。
　　二、双膦酸盐的副作用
　　静脉应用双膦酸盐主要的不良反应包括发热、流感症状、关节痛、肌痛、贫血、疲劳、水肿，这些是最常见的副作用。此外还有肾功能不全，后者与给药剂量、输液量、输液频率有关，目前推荐择泰4mg、15分钟输注，对肾功能影响较小。每次输注前后必须测量血清肌酐，输注时病人应该充分水化。如果治疗中发生肾功能不全则需停药。研究发现唑来膦酸引起低钙血症，患者注射药物以后出现腕足痉挛和支气管痉挛，血钙短暂降低，注射葡萄糖酸钙后缓解。另外在已接受双膦酸盐治疗的患者中，出现了少量颌骨坏死的报告，大部分病例与口腔操作有关。建议恶性肿瘤患者在使用双膦酸盐之前应考虑进行口腔检查，在治疗过程中，患者应尽可能避免口腔操作。
双膦酸盐能有效治疗恶性肿瘤所致的高钙血症，并能有效治疗晚期肿瘤骨转移，降低骨相关事件的发生，缓解症状，提高生活质量，另一不为广大医师重视的方面是双膦酸盐还可以维系骨矿盐密度。在双膦酸盐药物中，择泰的体外作用强度较强，疗效肯定，应用方便，安全性也较好，是目前FDA批准的唯一对实体瘤骨转移有效的双膦酸盐。可减少和延迟骨并发症的发生,有效控制疼痛,从而改善患者生活质量,降低姑息治疗的费用。

唑来膦酸与伊班膦酸治疗癌性骨痛临床分析

既往临床上治疗恶性肿瘤引起骨转移疼痛的主要
药物为骨膦和博宁。现国内外出现了疗效更高的第 3
代双膦酸盐类药物, 为研究它们的临床特性, 我们使用
唑来膦酸(商品名天晴依泰)及伊班膦酸(商品名艾本)
中华肿瘤防治杂志 2007 年 11 月第 14卷第 22 期 CH IN J CANCE R PREV T REAT , November 2007 , V ol .14 No.22 · 1725 ·
DOI :10.16073/j .cnki .cjcpt .2007.22.013
来治疗恶性肿瘤骨转移, 进行随机平行对照观察, 结果
报道如下 。
1 对象与方法
1.1 病例选择及一般资料
入组标准:1)经病理组织学或细胞学确诊为恶性
肿瘤患者 。2)经 X 线、C T 和 M RI 检查明确有肿瘤骨
转移 ,并同时伴有相应部位骨疼痛 。 3)既往化疗或内
分泌治疗停止 >3 周。 4)年龄 ≥18 岁。 5)KPS 评分
≥30 。 6)预计生存期 >3 个月 。 7)签署知情同意书。
8)血 WBC ≥3.5 ×10
9
L
-1
, PLT ≥75 ×10
9
L
-1
, HB ≥
80 g/ L ;尿素氮及肌酐正常范围;血清钙经白蛋白校正
[ 血清钙校正值(mmol/L)=血钙(mmo l/L)-0.02 ×
血白蛋白(g/L)+0.8] , 血清钙浓度 >2.55 mmo l/L
为高钙血症。 2005 年 3 月 ～ 2006 年 9 月无锡市肿瘤
医院肿瘤内科住院的符合入组标准的恶性肿瘤患者
52 例,其中男 23 例,女 29 例 ;年龄 23 ～ 69 岁, 中位年
龄 58 岁;乳腺癌 22 例 ,肺癌 18 例, 鼻咽癌 4 例 ,前列
腺癌 3 例 , 非霍奇金淋巴瘤 3 例, 食管癌 1 例, 肠癌 1
例。随机分为唑来膦酸组(26 例)和伊班膦酸组
(26 例)。
1.2 治疗方法
唑来膦酸组:唑来膦酸4 mg +0.9 %生理盐水 100
mL 静脉滴入 >15 min , 然后继续给予生理盐水 100
mL 冲管。伊班膦酸组:伊班膦酸4 mg +0.9 %生理盐
水 500 mL 静脉滴入 4 h 。28 d 为 1 个周期 ,至少用 2
个周期, 部分患者用药 4 个周期 。用药前后查血常
规、血钙、血磷、肝肾功能及心电图。治疗前和治疗后
第 6 个月查骨扫描。
1.3 疗效评价标准
止痛疗效评定标准 :采用国际通用疼痛视觉模拟
评分(VAS)及 WHO 疼痛程度分级标准。疼痛程度
减轻 ≥2 个级差为显著疗效 ;疼痛程度减轻 1 ～ 2 个级
差为有效 ;疼痛程度减轻 <1 个级差或加重为无效。
临床获益率以(显著疗效 +有效)计算。
1.4 统计学方法
采用统计软件 SPSS 11.0 , 统计学方法为卡方检
验和 t 检验, P ≤0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 止痛效果
第1 次用药 4 d 内骨转移部位疼痛有加重现象,严
重程度与骨质损害一致。两组用药后止痛中位起效时
间均为第 5 天,治疗 7 d 内患者疼痛迅速减轻,并明显减
少了对止痛剂的依赖,维持时间达 28 d。两组用药后 12
d 和 56 d 骨痛疗效比较见表 1 。骨痛的缓解同时改善了
生活质量,改善了体力状况 ,KPS 评分均上升, 12 d 时两
组临床获益率差异有统计学意义 ,P =0.015 , 56 d 时两
组临床获益差异无统计学意义,P =0.065 。
表 1 唑来膦酸组与伊班膦酸组治疗 12 d 和 56 d 后骨痛
疗效比较[ n(%)]
指标
治疗 12 d
唑来组
(n=26)
伊班组
(n=26)
治疗 56 d
唑来组
(n=26)
伊班组
(n=26)
显效 8(30.8) 7(26.9) 10(38.5) 9(34.6)
有效 16(61.5) 16(61.5) 15(57.7) 15(57.7)
无效 2(7.7) 3(11.5) 1(3.8) 2(7.7)
临床获益 24(92.3) 23(88.5) 25(96.2) 24(92.3)
2.2 检查结果
唑来膦酸组及伊班膦酸组共 52 例患者中 ,用药前
后血常规和肝肾功能均无明显改变, 提示两药对骨髓
无明显抑制,无明显肝脏损害 ,血肌酐无明显变化 。心
电图无异常变化 。两组患者轻度高钙血症各 3 例, 用
药 2 个周期后均下降至正常范围内 。
2.3 骨修复情况
治疗前和治疗后第 6 个月查骨扫描 , 可见用药后
对骨病灶有一定的控制和修复作用 。随着用药次数的
增多 ,骨质修复现象愈加明显 。两组未出现骨软化
现象 。
2.4 不良反应
唑来膦酸组主要表现为发热 6 例, 寒颤 1 例, 乏力
6 例 , 骨关节疼痛加重 2 例。伊班膦酸组不良反应主
要表现为发热 7 例, 寒颤 2 例 ,乏力 4 例 ,肌肉痛 2 例,
骨关节疼痛加重 2 例 。主要发生在用药 7 d 内, 部分
给予消炎痛栓治疗后好转 。不良反应严重程度与骨质
损害一致 ,且骨疼痛部位与骨扫描阳性部位一致, 第 1
次用药较明显。
3 讨论
骨转移是晚期肿瘤的常见并发症, 可导致正常骨
结构破坏而引起骨相关事件(S RE),如持续性疼痛 、病
理性骨折 、骨髓和神经压迫症状等 ,严重影响患者的生
活质量。癌症治疗亦可能导致不同程度的骨质丢失,
尤其是绝经后患者长期使用内分泌治疗会加剧骨质丢
失。目前多发性骨转移有效治疗手段较少。国内外研
究表明 , 第 3 代双膦酸盐类药物止痛疗效优于第 2
代[ 1 , 2]
, 不但能治疗癌性骨痛 , 尚可预防骨相关事件。
但由于价格较贵 ,使用者尚不普遍 ,两者间比较的相关
研究也不多。
唑来膦酸最先由瑞士 nov artis 公司研发成功。治
疗骨转移的作用原理为通过与骨结合来阻断破骨细胞
对骨和软骨的吸收, 抑制破骨细胞活性 ,诱导破骨细胞
凋亡 ,减少细胞因子的产生(如 IL-6);并且有直接抗
肿瘤活性(抑制细胞增殖和增加细胞溶解)、抑制肿瘤
· 1726 · 陈晓萍, 等 唑来膦酸与伊班膦酸治疗癌性骨痛临床分析
细胞扩散、浸润和黏附于骨基质, 抗血管生成效应
[ 3]
。
故将唑来膦酸与其他常规抗癌药物(如紫杉醇 、他莫昔
芬、地塞米松等)联合使用 ,可有效降低癌症患者骨及
软组织转移的发生率
[ 4]
。它的一个很大特点表现在能
通过短时(15 min)静脉给药并且具有良好的耐受性,
给患者和护理人员带来很大的方便 。伊班膦酸钠由德
国BM 公司开发 ,主要通过与骨内羟磷灰石结合, 抑制
羟磷灰石的溶解和形成, 从而产生抗骨吸收的作用 ,防
止肿瘤细胞与骨质结合 , 从而阻止恶性肿瘤骨转移的
发生[ 5] 。推荐静脉滴入时间为 3 h 。本研究中 ,两组均
未发生原有 SRE 加重或出现新的 SRE 。近期疗效说
明该两药在临床上的确能降低 S RE 的发生率和骨并
发症发生率。这与国外报道唑来膦酸(4 mg)及伊班
膦酸钠(4 mg)可以使首次 SRE 的发生推迟几乎达 5
个月
[ 6] 一致 。从试验数据可知, 第 12 天唑来膦酸组临
床获益率(92.3 %)略高于伊班膦酸组(88.5 %), 差异
有统 计学意义 ;第 56 天临床 获益率唑来 膦酸组
(96.2 %)亦优于伊班膦酸组(92.3 %),但差异无统计
学意义。本研究中两组的不良反应与其他双膦酸盐类
药物有相似性, 均克服了口服双膦酸盐胃肠道反应大
的缺点。常见不良反应包括发热、骨关节疼痛加重 、寒
颤和乏力等。其中骨痛部位与骨扫描阳性部位一致,
严重程度与骨质损害一致 ;寒颤和乏力轻微而短暂。
不良反应主要发生在用药 4 d 内 ,考虑与药物进入骨
组织 ,与破骨细胞结合形成一系列生理生化反应有关。
恶性高钙血症是骨转移患者危及生命的并发症之一,
本文骨转移患者高钙血症发生率 11.5 %(6/52 例),与
国内资料相近[ 7 , 8]
,均为轻度, 治疗后第 1 个周期即恢
复正常,未再反复,效果理想。国外研究资料报道其他
少见的不良反应有:肾功能减退、严重的低钙血症和颚
骨坏死[ 9] 。在本研究中均未见出现, 考虑这与进入临
床观察的患者人数少 ,用药周期短 ,按推荐剂量使用等
有关 ,有待于进一步研究 。
综上所述, 两者均是高效双膦酸类药物, 患者具有
良好的耐受性, 不良反应轻微 , 是值得推广应用的好
药。在一定程度上, 骨转移患者每 28 d 输入一次唑来
膦酸或伊班膦酸 ,可以减轻癌性骨痛,推迟骨相关事件
发生, 减少三阶梯止痛药的使用。唑来膦酸治疗骨转
移疗效略优于伊班膦酸, 而且用量少 ,短时间(15 min)
内就可静脉给药完毕。且国外研究证实 , 唑来膦酸对
脏器转移及成骨性骨转移有效[ 9 , 10]
,而伊班膦酸无类
似理论依据。目前国际上较推荐使用唑来膦酸。但大
剂量(8 mg/次)长时间(≥1 年)使用该药对肾功能有
影响 。伊班膦酸钠对肾脏影响小, 故肾功能不全及老
年患者建议使用伊班膦酸钠。由于目前观察例数较
少,观察用药的次数有限 ,所以有些相关药物特性还有
待于进一步继续观察和研究。