《谈癌症的治疗问题与新思路》转自天涯论坛探锁的心

@东南偏东2013 822楼 2013-08-07 22:52:03
　　楼主好,从头看下来你的贴子,觉得很有道理,能与我的想法产生共鸣-尽管我对医学知之甚少。但是有一点我没有看明白，就是这个危险信号是指什么？是你在文中所说的Coley 毒素？还是一类药品或制剂？我们在给家人治疗癌症的时候或者在住院治疗的时候，是不是也能与住院医师协商应用这种方法呢？或者是医院里就有这些东西呢？请原谅在下的愚钝，盼赐复
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　　危险信号是一类由抗原呈递细胞受外源细菌或者病毒类入侵物质刺激产生的白介素因子。Coley 毒素就是能刺激抗原呈递细胞产生危险信号的外源物质（主要成分为内毒素）。
　　医院目前没有可以公开使用的危险信号类因子。

@东南偏东2013 830楼 2013-08-08 10:29:09
　　哦,那如你所说,白介素不也是符合危险信号特征的一类物质么,在你的前文中看到你也曾利用白介素12做为危险信号使用的,是这样吗?
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　　是的。动物实验中我们用白介素12。

@学下医 832楼 2013-08-08 11:46:50
　　楼主说了这么多，辛苦了！看起来很厉害的样子。
　　我外婆直肠癌+肝转移+肺部有炎症（几十年难消），近一个月前住院。楼主你看手术能成么？谢谢！
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　　直肠癌有了肝转移表明抗肿瘤免疫已经不能控制转移灶的出现。所以预后一般不好。一般医生不会愿意直接手术，因为没有多少生存的意义。但我总是建议尽量切除原发灶，以避免晚期复发后的一系列梗阻麻烦。不过不是现在做手术，而是在尝试了化疗之后再做手术。化疗越有效，手术后生存的时间就会越长，甚至有可能超过3年。

@东南偏东2013 840楼 2013-08-09 20:31:48
　　哦,那这个能应用在人的身上吗?或者其它的白介素能应用在人身上吗,现在医院里给病人注射白介素是不是出于相同的考虑
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　　现在医院有时给病人用的白介素主要是白介素2。跟危险信号类因子不是一回事。

@奇迹出现那一天 850楼 2013-08-10 08:53:14
　　單純化療對免疫反應的作用其實很小，它有相關機制來抑制抗體產生，所以，殺死的腫瘤細胞會被清除而基本不會有強的免疫激活作用.同時,不是腫瘤細胞可以自己產生耐藥的作用, 而是化療中殺死了藥物敏感的腫瘤細胞，而不敏感的細胞就會生存下來，並用自己的力量進行增值，長出新的腫瘤。
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　　这个解释其实不对。我们的研究已经证明化疗如果真的有效（时间上讲），一定是激活了抗肿瘤免疫。而所谓耐药不是由于选择了耐药的肿瘤细胞，而是由于免疫在第一次激活后没有得到适当的外源危险信号变成衰竭或者耐受了。第二次就不会再启动。既然疗效来自免疫应答，不能启动这个应答表面上看就是用药不灵了，所以就说耐药了。其实直接杀伤的水平在第一次和重复用药之间不会有那么大的差别。

@2013年秋天 861楼 2013-08-11 16:07:08
　　探琐你好，我父亲3月被诊断为右肺原发的纵隔肉瘤样癌晚期，4月底手术，之后因身体虚弱不能承受化疗，6月初病情恶化，表现为每日固定时间持续发烧，最高可达39度多，伴随恶心呕吐不能吃饭。此情况持续至今，并逐步加重，每日呕吐变为每隔一小时，体重
　　由术后110减至110.呕吐物为透明粘液和泡沫，每次呕吐后都出虚汗，体温在36度以下。请问我父亲的现状就是恶液质吗？是否还有激活过激免疫的机会？
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　　恶液质除了症状（恶心，厌食，体重下降，特别是肌肉和脂肪）还可以根据血常规看出来：白细胞高，粒细胞比例高（>85%),淋巴细胞比例低（<10%）。

@再见梅阿查 904楼 2013-08-17 12:56:49
　　胰尾处接近脾门有不明阴影，医生不能确定是不是肿瘤，这样的情况哪里治疗好，真心求求各位知道的帮帮忙。
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　　就这个病例我说说癌症的“确诊”。
　　一般人以为癌症是非常容易确定的，因为“长了一个东西”。但是实际上不那么容易。有很多时候虽然CT看到了占位（就是有个东西），但占位不一定就是癌症，甚至不一定就是肿瘤。所以临床上以病理切片看到癌细胞为最终确诊依据。这个没有什么不对。只要看到了癌细胞那就一定是癌。但反过来不一定成立：即看不到癌细胞就不是癌症。我觉得对癌症的认定不一定就要规定“硬指标”，不一定非要拿到病理结果才承认是恶性肿瘤。起码作为临床医生应该尝试综合判断。除了占位（CT），代谢的活跃程度（PET-CT），肿瘤标记物的水平（验血），临床症状等都可以作为判断的辅助依据。
　　从免疫的角度来解释一些不活跃的原发灶就会认为原发灶受到了免疫的识别甚至强烈的攻击，结果大部分癌细胞死了，剩下的少部分不一定靠穿刺就能碰上。结果可能看不到癌细胞。这种情况往往也会反映在以放射性葡萄糖标记的PET-CT检查当中，即看不到明显的，有焦点的代谢升高病灶。那我们可以认为不是癌症吗？临床实践证明不可以。有些凭穿刺看不到癌细胞病理的病人一样会在稍晚些时候出现转移灶而迅速死亡。那么道理是什么？为什么看不到癌细胞还是癌症？我认为原因就在扩散发生于原发灶死亡之前。即便是原发灶不再活跃，过了一段时间后当杀死原发灶的抗肿瘤免疫由于看不到抗原而衰竭之后，扩散灶就可能出现并迅速导致恶液质以及死亡。所以如果因为原发灶没有看到癌细胞就不予确诊，那么除了等待就不会采取任何手段。在发现扩散灶以后很多治疗基本上就已经无效了。
　　当然，很多情况下凭着影像上的占位，验血中肿瘤标记物的大幅度升高以及放射性葡萄糖标记(PET-CT)基本上大多数癌症是可以确定的。是否在这些检验都是明确指向癌症的情况下还要穿刺呢？我认为可以商榷。

@夜中前行 911楼 2013-08-20 14:13:01
　　请问楼主，1、化疗中如果激活了抗肿瘤免疫，是不是意味着白细胞会上升。我妈去化疗的时候，虽然血液中肿瘤指标下降跟增强CT显示肿瘤缩小，当然白细胞也在下降，除了有轻微感冒外白细胞有所上升，这种情况是不是意味着化疗没有能激活抗肿瘤免疫。
　　2、鳞癌与腺癌，楼主是否都适用你的上述理论，是否存在你说的免疫识别的差异（某一种癌如果被免疫识别，某一种癌不容易被免疫识别），到底这两者是否有所区别？
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　　抗肿瘤免疫激活与否从白细胞总数看不出来。一个单独的免疫应答只占体内白细胞总数的不到千分之一，所以很难从数量变化上看出来。
　　化疗激活了抗肿瘤免疫之后即便是持续化疗下去造成白细胞总数的明显下降也不一定就会完全抑制抗肿瘤的特异免疫应答（这个是实验证实了的）。
　　至于鳞癌与腺癌是否存在免疫识别差别我不敢说。我觉得还是因人而异。

楼主，在治疗癌症过程中，在某个治疗阶段出现癌肿增大（如体积增大，密度下降），是不是一定就是没有效果的表现（希望可以从免疫攻防的角度去解释）因为很多人以CT片来判断治疗有效没有效的依据，是不是都是非常科学的，是不是有阶段的区分。
　　下面是引用一段话，用免疫的角度理解看看有没有科学道理“治癌不以癌肿块增大或缩小为治疗有效或无效的依据，而是以肿块的阴阳转化为治疗有效或无效是依据。也就是说，癌肿块增大，颜色转红，肿块质地变软是好转的迹象；癌肿块缩小，质地变硬，或者变软，塌陷，是转坏的迹象。在体内的癌症，看不见肿块，可以在精神、饮食、大小便、睡眠等反映出来。一个病得非常危险的、将要死的人，决不会在精神、饮食、大小便等生活方面，毫无痛苦，表现得如同常人。所以治癌，只要调理其日常的生活，使之正常，必不会死亡。”
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我基本上同意你引用的这段话的意思。
　　肿瘤的软化往往与癌细胞死亡和免疫浸润有关联。至于大小，确实不能用来做最终的判断，只是参考数据之一。比如说免疫攻击造成的暂时性疼痛甚至水肿都不是癌细胞增多的结果，但可以造成病灶体积增大，疼痛增加。
　　最后说到的正常即可生存与我说的只要不产生恶液质，肿瘤大小几乎不会致命是一个意思。当然了，说说容易，做起来难，如何在肿瘤有很强的炎症基础上去争取“正常”？我跟一些中医的朋友聊过，他们也很棘手。一些在非癌症病人身上有效的“扶正”手段，到了癌症病人身上往往无效。

讲个病例，为的是说明在碰到具体病人时我是如何考虑原发灶和转移灶之间关系的。
　　有个病人由于创伤长了肉瘤手术一年多后局部复发。肉瘤的特点是初诊时一般没有转移，原因我想是由于看得见，发现“早”的缘故。但是肉瘤很多不能够靠手术治愈。虽然手术病例表明切缘阴性（切干净了），但是往往会在1－3年出现复发。如果是截肢，那么就在截肢处出现“复发”（应该叫局部转移才对）。当然，肉瘤几乎不可能直接造成生命危险（比如肢体肉瘤），所以病人最终仍然是死于远端扩散转移灶。在给这个病人会诊当中，我问病人为什么不愿意再次手术？答曰：医生说还会复发。再问：如果不再复发呢？答曰：那就最好手术。下来后我问在场的医生们：你们认为最好的治疗是什么？回答也是跟病人的想法一样。那么我就看到从医生到病人都急着把一个几乎不会影响到任何生理功能的体表肿瘤拿掉的心态。我问医生们：就算我们可以把这个肿瘤切掉，这么做怎么防止将来出现致命的转移灶呢？静场。。。。。

　　我看见肿瘤病人首先要弄清楚的两个问题：
　　1）这个病人有没有抗肿瘤免疫应答？目前这个应答处于什么状态？
　　2）        做什么能防止将来转移灶的出现？
　　对这个病例，我看到的不光是身上的那个肿瘤，还是一个有着极易接触和操作的抗原来源。我还要搞清楚有没有全身扩散和转移，有没有恶液质，以前的治疗史和应答情况。把所有的情况搞清楚以后，我还是要回答以上的那两个问题。首先是病人有没有一个抗肿瘤的共存免疫？按说原发灶手术后复发的事实应该是排除了原有抗肿瘤免疫能持续控制扩散灶的可能。但是考虑到肉瘤的恶性程度高，在没有免疫应答的情况下病情发展应该很快。现在虽然复发，但根据复发灶的大小和生长时间以及没有远端扩散和恶液质等情况，我认为目前很可能存在一个抗肿瘤的共存免疫。这个免疫是否是以前原发灶激活的那个免疫的再延续，还是复发病灶再次激活的另一个应答我不好说。但是由于复发病灶不诱发恶液质，所以有足够的时间可能再次启动一个免疫应答。如果是这样的话，那么表明原发灶激活的那个免疫没有耐受，只是衰竭了。现在的复发病灶如果伴有共存免疫，可以把它看成原发灶（从免疫角度看）。第二个问题就是如何来防止早晚要出现的扩散灶？在这种情况下，简单手术切除就不是最好的办法了。最理想的治疗应该是利用局部杀伤（比如说放疗）来释放原发灶的抗原，激活共存免疫。在激活的状态下使用危险信号来修饰免疫应答走向和留下长期记忆。如果治疗奏效，我们应该看到病灶的持续缓慢减负，同时不会出现转移灶。如果如此，那么在将来的某个时候再用手术最后清理干净病灶部位来完成整个治疗。由于治疗会留下一个相对长期的免疫记忆（就像疫苗一样），即便是不能根治，病人的无病灶生存应该远远高于普通手术的情况。当然，这是在谈理想的治疗和效果，实际上是否会是这样会因人而异。比如说，如果病人对抗原释放的免疫治疗不应答怎么办？原因可以是多重的，但主要应该是三个：一是没有共存免疫来应答抗原；二是没有释放出可以识别的抗原；三是免疫提升的水平还不够高，所以表面上看不出来巨大的疗效。对于第一种情况，病人本身根本不具备将来有可能控制扩散灶的免疫，最好的办法就是靠手术切除后用间歇化疗杀死新生的扩散灶来维持尽量长的时间。第二种情况可以靠换一种抗原释放的办法来再次尝试。第三种情况可以在下一次重复中得到解决（所谓的上台阶）。到底是由于哪一种情况造成的治疗应答不理想就要根据应答前后的表现具体分析了。但不论是将来使用何种手段，其中心思想依旧是如何防止转移灶的出现。就像我对医生朋友都强调的制定癌症治疗方案的三大优先考虑那样（如果非要罗列出三个的话）：1）转移灶；2）转移灶； 3）还是转移灶。也就是说如何解决（注意：不是利用）原发灶几乎不在我的考虑之内。再对比一下目前临床上的注意点：一是原发灶；二是原发灶；三还是原发灶。因为原发灶看得见，有症状，是引发病人忧虑的焦点。但是原发灶往往不是致死的原因。如果我换一个问法：你是愿意先把那个闹心的原发灶去掉然后在5年内死于看不见的扩散灶呢？还是愿意暂时先留着这个原发灶用来对付将来会出现的扩散灶呢？