探论个人理解：癌症治疗新思路讨论与展望(V160106，终版)

关于手术时机的动物试验：

楼主：探锁的心 时间：2016-02-08 11:09:23
　　每年都希望跟大家分享一下我们研究的发现和结果，特别是跟临床应用紧密相关的研究。去年聊了危险信号下调恶液质的试验。今年想跟大家聊聊手术时机的问题。这个也是癌症研究领域里没有人关注的问题。可别以为是老得掉牙的问题，还真的不是。这个问题至今也没有一个科学答案。别说答案了，连提都还没提出来呢。要提出这个问题，首先要能回答为什么一个局部治疗措施像手术能治愈一个系统疾病像癌症。你问问有几个人真能回答这个问题的（那种认为癌症是可以切除干净的就算了吧）？不能回答第一个问题，也就不会提出手术时机的问题，自然也就不会去研究了。我们需要回答这个问题，因为我们已经知道为什么手术作为局部治疗可以治愈癌症这个系统疾病了。那么什么时间手术最好呢？没有共存免疫和有共存免疫的情况下手术的预后差别巨大，这个大家都知道了，不需要我再赘述。但是即便是有共存免疫，一个病例是在第一时间直接手术好呢？还是先做一两次化疗之后再手术好？是单纯化疗后手术好呢？还是配合危险信号化疗后手术好？是化疗后马上手术好呢？还是化疗有有应答再手术好？是开始应答的时候手术好呢？还是应答最深的时候（肿瘤负担最小）手术好呢？如果应答停止了，肿瘤要反弹赶紧手术来得及吗？这些是每天面临病人和医生的问题。目前临床上既没有指南，更没有道理能够告诉一个医生该怎么办。还是我们根本不需要操心呢？这个试验就是要尝试回答这个问题。
　　试验分三个阶段。第一阶段，我们要解决的问题是：术前共存免疫是不是能影响到术后抗转移免疫保护。这个试验以前描述过，为了整体衔接顺畅，这里再次描述一下。我们给小鼠分别接种三个免疫原性不同的肿瘤，一个很差，一个中等，一个相对强一些。用意是模拟临床上有没有共存免疫的情况。对于免疫原性中等和相对强一点的肿瘤来说，这个接种过程会导致自发的免疫识别和建立共存免疫，但是不会阻止肿瘤的建立和生长。对于免疫原性差的肿瘤，这个接种过程不会导致共存免疫的建立。接下来，当经过了两周左右，皮下肿瘤长到大约1公分的直径。这个时候我们对三种肿瘤的荷瘤鼠进行手术切除治疗。手术本身可以完全减负（这几个肿瘤模型都不存在自发转移）。术后一个月左右，我们给手术过的没有了原发灶的小鼠重新接种同一个肿瘤来模拟转移灶，看看手术后的三种小鼠哪个能够提供保护保护。作为对照，我们会同时给没有接种过任何肿瘤的小鼠接种同样肿瘤。为了评估免疫保护强度，我们会接种不同剂量的肿瘤细胞，一个低剂量和一个高剂量。低剂量选择在接种也会造成没有任何肿瘤接种的小鼠百分之百成瘤。这个试验就是来验证术前共存免疫是否可以转变为术后的免疫保护。试验结果表明：与没有任何肿瘤接种的对照naive小鼠相比，免疫原性最差的肿瘤荷瘤鼠没有明显差别，就是说二次接种的肿瘤即便是低剂量也会全部成瘤，看不到任何免疫保护。相比之下，术前有中等和较强共存免疫的小鼠可以排斥低剂量甚至高剂量的接种，说明有明确术后免疫保护，而且这个保护强度与术前共存免疫强度相关。第二个阶段，既然看到术前共存免疫强弱有可能影响到术后免疫保护的强弱，我们就尝试利用化疗以及危险信号修饰来提升术前免疫，看看能不能转换成更强的术后免疫保护。我们选择了那个有中等共存免疫的肿瘤模型。与直接手术相比，我们做了术前化疗，以及化疗加上危险信号因子。在治疗后的几天出现肿瘤应答后即刻采取手术。术后进行再接种模拟转移灶。试验结果表明：单纯手术可以看到一定的术后保护，但是保护强度不高，可以排斥低剂量接种，但是不能排斥高剂量接种。与单纯手术相比，术前化疗可以提升术后免疫保护，导致一部分荷瘤鼠可以排斥高剂量接种。最强的免疫保护（排斥100%高剂量接种）是在加入危险信号修饰的小鼠中看到的。这个结果支持术前化疗可以导致增强术后免疫保护的假设。第三阶段的试验是为了观察和寻找手术时机与肿瘤对化疗应答的对应关系。拿共存免疫较强的肿瘤模型来说，肿瘤大于1公分以后，化疗可以导致应答和肿瘤缩小。这个是免疫驱动的。但是在没有其他干预的情况下，肿瘤应答在进行一段时间后就会放慢和停滞，然后肿瘤反弹。那么假如想手术，什么时机最合适？什么时机最不合适？这个是这个试验的核心问题。我们给小鼠接种一批皮下肿瘤，然后在化疗的各个时机取其中一些进行手术切除，然后用术后接种来测试免疫保护强度。与荷瘤鼠直接做肿瘤切除对比，其他的荷瘤鼠要么首先接受化疗，要么接受化疗加危险信号。在化疗的小鼠当中，我们在化疗的第三天，也就是刚刚经过药物直接杀伤阶段，不但看不到肿瘤应答，甚至肿瘤大小持续增大的情况下做肿瘤切除。剩下的荷瘤鼠中的一部分明确看到化疗应答，肿瘤开始缩小之后进行手术切除肿瘤；还有一部分留到应答继续已经接近完全应答或者接近反弹的时候做手术切除、还有一组是留到应答不能完全，肿瘤刚刚明确反弹的时候做手术。最后一组是留到反弹回到治疗前大小的时候再做手术。这样就等于我们在一个V字形的肿瘤应答与反弹过程中的各个关键点实施了手术。而那一组化疗配合危险信号的小鼠只能在化疗应答后手术，否则肿瘤会消失的，所以只有这一个点可以观察。然后我们在等待了半年之后给这些手术后的小鼠的身体对侧接种了相同的肿瘤来模拟转移灶的建立。作为对照，我们同样给同龄的没有荷瘤的naive小鼠和化疗治愈的小鼠接种了同样的肿瘤细胞。我们看到的结果如下：
　　1）所有naive小鼠都出现了肿瘤，说明接种本身没问题。
　　2）所有化疗治愈的小鼠都排斥了接种的肿瘤，代表一个强免疫保护。
　　3）直接手术组中有50%出现了肿瘤，说明免疫保护存在，但是没有强大到100%保护。
　　4）化疗配合危险信号后手术的小鼠完全排斥了接种的肿瘤，表明存在强免疫保护。
　　5）化疗后三天没有看到应答即手术的小鼠只有10%出现了肿瘤，说明免疫保护超过直接手术组。
　　6）化疗应答后再手术的小鼠也是只有10%出现了肿瘤。
　　7）化疗应答接近最大的小鼠表现了完全保护。
　　8）化疗应答停止后刚刚反弹的小鼠只有30%的保护
　　9）反弹后回到治疗前的小鼠有50%的保护
　　这个试验结果表明了几件事。一个是说与直接手术对比，化疗以及化疗配合危险信号都会提升术后免疫的存留。并且这个存留至少到了半年还没有看到衰竭的迹象。这就是我们一直强调的要争取术前化疗并配合危险信号的道理。再一个，化疗后什么时候手术好呢？我们的试验结果表明甚至不需要看到肿瘤应答就可以手术，术后免疫保护已经明显提升。当然等到看到应答在手术也没问题。但是如果在肿瘤停止应答后，虽然肿瘤处于最小的状态，宿主体内的抗肿瘤应答已经发生了根本性转变，开始衰竭。这个就是解释为什么一个肿瘤已经在化疗和免疫攻击下缩小的情况下能够停止继续应答而反弹：宿主体内的抗肿瘤免疫变弱了！而这个时候手术看上去肿瘤负担还是相对最小，但已经就失去了化疗本来应该带来的免疫激活效应。这个时刻的免疫水平甚至低于的那个肿瘤反弹回原来大小。所以总的来看，手术是要在肿瘤下行趋势的时候进行。这个肿瘤的应答标志着背后有免疫的提升。而一旦肿瘤反弹，特别是在低位刚刚反弹时，免疫反而是相对最弱的时刻。这时候手术就是时机不当了（甚至不如让肿瘤反弹长大）。从争取最大利用和保护免疫的角度来看，任何一个治疗，只要能做到激活免疫导致肿瘤应答都应该尽量在答期间使用手术来达到保存免疫的目的。这个不是随便一说，而是有关键临床指导意义。拿如火如荼的PD-1治疗来说，那么多短期有应答的病人最终怎么样了？是不是应该趁着有应答赶紧手术呢？可实际上有那个临床试验是这么做的？不是错失良机又是什么？就凭这一点谁还敢说我们这个试验是老掉牙的？
　　当然这个试验来留下了更多的问题：比如说肿瘤反弹了失去了手术时机，那么能不能通过再次化疗把时机找回来？特别是有应答的情况下是不是可以找回手术机会？还有，是不是屡次治疗导致不再应答的情况下就彻底失去了手术的时机？是不是就产生了免疫耐受？还是最终是免疫耗竭？用动物实验我们是可以区别这个不同机制的。比如说，如果没有耐受，我们接种的肿瘤不受免疫保护，但是这个接种就像是第一次，有可能再次自发启动免疫识别。但是如果是有耐受产生，再次接种不但不受免疫保护，这个过程本身本来可以启动的免疫识别就会别主动抑制，使得这个新的肿瘤完全不对化疗和其他免疫治疗，或者手术有应答。到底是哪一种情况呢？还有，手术可以留下之前的共存免疫，术前化疗甚至强化这个免疫。那么术后化疗会不会抑制这个免疫？临床上太多的术后化疗一停，转移灶在几个月内就出来了这种病例，是不是因为术后化疗的原因造成的？最后，我们只是检测了术后半年的免疫保护。那么随着时间的延长，比如说一年以上，两年以上，会不会进一步拉大直接手术与术前化疗之前免疫保护但是差别？会不会随着时间的延长，单纯手术形成的术后保护逐渐衰竭到基本丧失？而术前化疗，特别是添加了危险信号因子的化疗使得这个免疫保护不衰竭甚至是终身的？这些问题都需要进一步的试验来回答。但一个术后保护期试验就可能需要两年以上，而一个重复又需要两年。答案也不是那么容易就能得到的。好在我有的是时间和耐心。早晚会知道这些答案的。

　　很多朋友给我发了信息祝福新春快乐，我心存感激，但实在是不能一一回复，就这这里借这个帖子给大家拜年啦。
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新辅助化疗（术前化疗）好几种癌已经入指南的，主要是针对原发肿瘤较大，分期较晚的病人效果比较明显，I期的病人跟传统术后化疗疗效差别不大。

当然加入危险信号可能就不同。

seacat 发表于 2016-2-9 12:34
新辅助化疗（术前化疗）好几种癌已经入指南的，主要是针对原发肿瘤较大，分期较晚的病人效果比较明显，I期 ...

不知有否I期化疗应答后手术的数据。
1.化疗应答率的原因是一个方面（中晚期新辅助化疗效果好的情况可能是见到了应答）。
2.探论有关的解释是，I期病例有些尚未触发免疫识别和攻击（共存免疫尚未建立）。
3.其它未知的原因。
目前这方面还没有确定的答案，还处在假说阶段。

梦想飞翔 发表于 2016-2-8 14:52
关于手术时机的动物试验：

楼主：探锁的心 时间：2016-02-08 11:09:23

    @梦想飞翔Q 2016-02-08 14:51:00
    关于手术时机的动物试验：
    楼主：探锁的心 时间：2016-02-08 11:09:23
    每年都希望跟大家分享一下我们研究的发现和结果，特别是跟临床应用紧密相关的研究。去年聊了危险信号下调恶液质的试验。今年想跟大家聊聊手术时机.....我们看到的实验结果如下：
　　1）所有naive小鼠都出现了肿瘤，说明接种本身没问题。
　　2）所有化疗治愈的小鼠都排斥了接种的肿瘤，代表一个强免疫保护。
　　3）直接手术组中有50%出现了肿瘤，说明免疫保护存在，但是没有强大到100%保护。
　　4）化疗配合危险信号后手术的小鼠完全排斥了接种的肿瘤，表明存在强免疫保护。
　　5）化疗后三天没有看到应答即手术的小鼠只有10%出现了肿瘤，说明免疫保护超过直接手术组。
　　6）化疗应答后再手术的小鼠也是只有10%出现了肿瘤。
　　7）化疗应答接近最大的小鼠表现了完全保护。
　　8）化疗应答停止后刚刚反弹的小鼠只有30%的保护
　　9）反弹后回到治疗前的小鼠有50%的保护
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个人理解，如果满足手术条件，最好的手术时机是在化疗应答最强烈但是没有反弹的时候。由于这个时间点不好把握，其次的时间点是看到化疗应答的时候。至于刚刚化疗后，不等应答就手术，可能会遇到化疗无效的情况。之所以在小鼠上看到化疗后马上手术和化疗应答后手术会一样（5，6），可能是因为小鼠化疗应答率在这个实验里是100% ，而人体化疗应答率大约在三分之一。还有一点，联合危险信号化疗的CR率实验小鼠达到100%，而在人体对应数据差异很大，从已知案例估计与小鼠可能有10-50倍之差。

有些癌I期手术后连化疗都不用做了。比如乳腺癌某些早期，术后化疗做不做，5年生存率差不多，非小肺癌也是，所以指南都不推荐术后化疗。这么看早期病人应该还是有预存免疫的。


有研究显示术前化疗和术后化疗用于可手术早期乳腺癌病人的DFS和OS没有显著差异，只有术前化疗CR的乳腺癌病人DFS和OS明显延长，另外术前化疗提高了病人的保乳率（手术范围缩小了）。
这里面，有个问题就是新辅助化疗CR的病人预后明显改善，但接受新辅助化疗的病人总体预后没有改善，那说明有部分病人接受新辅助化疗后预后可能更差，比如那些在新辅助化疗期间肿瘤进展的病人。

乳腺癌新辅助化疗CR率也就是两成左右。现实中部分医生和患者因顾虑术前化疗期间进展也不敢做够6个疗程的新辅助化疗，一般肿瘤有缩小就手术，CR率更低。

seacat 发表于 2016-2-11 16:32
有些癌I期手术后连化疗都不用做了。比如乳腺癌某些早期，术后化疗做不做，5年生存率差不多，非小肺癌也是， ...

乳腺癌新辅助化疗两成的CR率，这两成DFS和OS的显著延长，和探最新实验结果里，化疗CR体现完全免疫保护一致。另外探提出一个因素，CR里，还存在一些假CR的，病灶影像不可见，但是微病灶还在。不知对这种情况序贯补充pd1等免疫治疗提高真正的CR率是否可行，一方面需要提高CR率，一方面要实现真正的CR。
新辅助化疗，但是没有应答的病人，预后可能是变差的。没有应答的化疗，只损害了自己的免疫力，没有起到放大或激活抗肿瘤免疫的作用。这也是我前楼考虑的问题，不能化疗三天后马上手术，而需要确认应答情况，最早也需要已经确认应答后再手术。

对于可手术较早期非小细胞肺癌新辅助化疗也是，只有新辅助化疗后分期降低（降到N1或N0）或CR的病人生存率、生存期明显延长。

因为肺癌手术比较大，降低分期能缩小手术范围，对病人的创伤较小。

那么术前放疗联合化疗提高CR率是否可行呢。
直肠癌是有术联合放化疗，而且术前放化疗联合CR率的确提高，但能否转化为OS优势还有争议。

术前放疗，因为肿瘤供血良好，对放疗敏感，所以剂量可以比较小，降低副作用。但放射治疗引起放射性炎症始终麻烦，能不能用消融类手段对付术前化疗后残余病灶实现CR呢，不过这个设想主流可能不接受，都要手术了还消融干吗呢？但消融的好处是能释放抗原啊。而且消融作为物理直接杀伤手段，肯定是会杀伤癌细胞的，不像放化疗，打完肿瘤还可能像没事一样。

两个研究，术前联合放化疗提高直肠癌术前治疗CR率，并且显示术前治疗后降期的病人更能从术后化疗获益。术前治疗更像一种筛选，筛选出预存免疫强的病人。

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2016-2-12 15:22 上传

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2016-2-12 15:23 上传

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seacat 发表于 2016-2-12 15:27
那么术前放疗联合化疗提高CR率是否可行呢。
直肠癌是有术联合放化疗，而且术前放化疗联合CR率的确提高，但 ...

是的，放疗的主要问题是其副作用。
术前化疗应答后，再进行射频消融，我认为是有意义的，可能会提高cr率。我曾经百度到一个文章，肺癌射频消融时，预后和cd4/cd8比值升高正相关。