妻低分化肺腺四期27月、特罗凯联XL184。

非小细胞肺癌对易瑞沙耐药的作用机制
时间:2014-12-08 08:36来源:51奇迹 作者:网络 点击: 312 次

非小细胞肺癌对易瑞沙耐药的作用机制涉及多种基因水平改变和信号转导通路异常激活。HSP90是广泛存在于生物体内的多功能分子伴侣，它的“客户蛋白”大多是肿瘤细胞增殖、分化、侵袭、转移及血管生成等重要过程所依赖的蛋白激酶、转录因子或癌基因的产物，包括突变的EGFR、血管内皮生长因子受体（vascular endothelial cell growth factor receptor, VEGFR）、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor 2, HER2）、survivin、缺氧诱导因子-1α（hypoxia inducible factor-1, HIF-1α）及细胞周期调节因子（CDK4、CDK6）等[7]。抑制HSP90可导致这些“客户蛋白”通过泛素-蛋白酶体途径发生降解，从多种途径和环节产生抗肿瘤作用而实现多靶点攻击。
     本研究中，A549细胞株为野生型EGFR，同时含有K-ras基因突变。约10%-30%的非小细胞肺癌患者存在K-ras基因突变，它是导致易瑞沙原发性耐药的重要机制。Pao等[8]用TKI治疗60例肺腺癌患者时发现38例不敏感的患者有9例存在K-ras基因突变，Massarelli等[9]认为K-ras突变和EGFR突变相互排斥，是评价非小细胞肺癌患者能否接受TKI治疗的阴性预测因子。H1975细胞株的EGFR含有L858R和T790M双突变。L858R为EGFR第21外显子858位点亮氨酸置换为精氨酸的点突变，是TKI治疗的敏感突变。T790M是发生在EGFR第20外显子790位密码子苏氨酸置换为甲硫氨酸的错义突变，非小细胞肺癌对易瑞沙的获得性耐药50%以上是由T790M突变造成的[10-12]，它是国际公认的重要获得性耐药机制。
我们应用体外实验的方法， 将HSP90抑制剂17-DMAG作用于两种遗传背景不同的非小细胞肺癌细胞株A549和H1975，结果表明它对两种细胞均产生了明显的增殖抑制作用，与Shimamura等的研究结果相似，而Kobayashi等[6]则认为17-DMAG不能抑制A549细胞增殖，可能与本实验药物作用剂量梯度不同有关。A549细胞的K-ras突变直接持续激活Ras-Raf-MEK-MAPK信号通路，并失去对上游EGFR的依赖性，导致TKI耐药的产生，而H1975细胞依赖EGFR突变后异常激活的多条下游信号转导通路维持生存和增殖，HSP90抑制剂能同时阻断这些信号通路从而抑制细胞增殖。

本研究显示17-DMAG能促进A549和H1975细胞凋亡，作用48 h后的平均凋亡率分别为11.73%和16.88%，造成总体凋亡率较低的原因可能与细胞状态、处理过程及检测方法等因素有关。研究表明，细胞周期蛋白依赖性蛋白激酶家族的CDK4和CDK6是HSP90的“客户蛋白”，抑制HSP90可以降低它们的表达水平，使细胞出现生长周期阻滞并发生凋亡。Survivin是目前已知最强的凋亡抑制因子，在多种恶性肿瘤中呈高表达状态，抑制HSP90能使它发生降解，从而促进肿瘤细胞凋亡。这些都可能是17-DMAG作用后细胞发生凋亡的原因。此外，我们发现17-DMAG对两种细胞HSP90的表达均无明显影响，再次证实它只是发挥分子伴侣的作用，其本身在药物作用之后并不会发生降解。
   相关研究认为，HSP90抑制剂可下调A549细胞先前存在或重新激活的HER2及PI3K/Akt和STAT3/STAT5信号级联反应中的关键调节因子的表达，而与野生型EGFR的存在无关，这可能是EGFR在17-DMAG作用后未发生明显降解的原因。而H1975细胞中突变的EGFR需要HSP90来维持它的构象成熟和状态稳定以保证正常功能的发挥，所以对于HSP90抑制剂引起的降解效应更为敏感。相关的具体作用机制尚有待于进一步证实。
   近年来，HSP90抑制剂作为多靶点的抗肿瘤药物因其独特的优越性已在各种恶性肿瘤治疗方面进行了不同时期的临床试验。随着肺癌的发病机制不断阐明，根据患者的自身情况和基因状态设计合理的用药方案从而实现真正的个体化治疗是未来肺癌临床研究的前沿和热点，HSP90抑制剂也将越来越受到人们的关注并发挥重要作用。

易和特耐药原因(资料收集）
一、T790M突变与C-Met扩增
1.        T790M突变
1.1 发生机理
     L858R氨基酸改变（21突变）或L747A-A750缺失（19突变）这两种突变形式使EGFR总是处于被激活的状态。易瑞沙/特罗凯可以抑制EGFR酪氨酸激酶磷酸化及其底物磷酸化，从而使EGFR处于非激活的状态，因而抑制肿瘤生长。
      一些研究结果显示在易瑞沙/特罗凯耐药的患者中，相当一部分能检测到T790M突变（易瑞沙耐药是因为EGFR的第790位氨基酸发生T（苏氨酸）被 M（甲硫氨酸）置换突变，使得蛋白质构象改变，变得不容易与易瑞沙结合了，或者使得EGFR更容易与ATP结合难与易瑞沙结合（竞争性抑制））。这种突变能使表皮生长因子受体（EGFR）与ATP的亲和力增加，因而可逆性TKI难以继续抑制EGFR的磷酸化。对吉非替尼敏感的PC-9细胞经由不同浓度的吉非替尼处理后，逐渐显示出对吉非替尼耐药，应用测序及突变富集PCR法可以在第４４天时检测到T790M突变。提示吉非替尼暴露能逐渐诱导出T790M突变。而在280例患者样本中应用突变富集PCR法能更敏感地检测到T790M突变，而且部分吉非替尼治疗前的患者存在T790M突变的微小克隆，经吉非替尼治疗后，敏感克隆被杀死，而含有T790M突变的耐药克隆得以保留下来。非小细胞肺癌经吉非替尼治疗后出现T790M突变，可能存在两种机制，一种是由于吉非替尼慢性暴露诱导EGFR20号外显子2369核苷酸发生C→T错义突变；另一种是肿瘤中原本存在着T790M突变的微小克隆，经吉非替尼选择后，耐药克隆得到扩增。对外显子２０的扩增产物进行亚克隆分析发现，这种新的突变是一个碱基对发生从胞嘧啶核苷（C）到胸腺嘧啶核苷（T）的改变，T790M这种突变使苏氨酸（Threonie）变成蛋氨酸（Methionie），蛋氨酸大的侧链构型阻碍了吉非替尼的结合，同时，使EGFR与ATP的亲和力明显增加，使EGFR重新处于被激活状态。研究显示约3.6%未经治疗的NSCLC患者肿瘤组织标本中T790M突变阳性，而对吉非替尼或厄洛替尼耐药的NSCLC患者其阳性表达率为43%－50%。说明T790M突变机率低，但却与TKI耐药显著相关。不可逆EGFR酪氨酸激酶抑制剂，如BIBW2992、和PF00299804等对T790M突变的细胞仍有效。

1.2 临床特征
    T790M 突变多见于肺组织/胸膜和淋巴结，进展缓慢，较少发生于远处转移。T790M 突变的易瑞沙/特罗凯耐药病人的平均进展生存期（PPS）没有发生T790M 突变的病人更长（19个月对12个月），总生存期（OS）也更长（39个月对26个月）。

2. cMet扩增

2.1 发生机理
MET基因位于染色体7q31，编码分子为190KD的跨膜糖蛋白，属酪氨酸激酶生长因子受体家族成员，其蛋白产物为肝细胞生长因子受体(HGF)，与细胞的增殖能力有关。研究显示MET基因扩增能激活ErbB3/PI3K/AKT信号途径，引发对EGFR激酶抑制剂的耐药性。2007年Engelman 等在其建立的吉非替尼耐药的细胞系中检测到MET基因的扩增，并通过对MET信号通路的阻断恢复对吉非替尼的敏感性。在其检测的18例对吉非替尼或厄洛替尼耐药的NSCLC标本中，有4例（22%）检测到了MET基因的扩增；有8例患者在服用靶向药物治疗前后均检测了MET扩增情况，其中2例疗前无MET基因扩增的患者在接受靶向治疗后出现扩增；有1例对TKI继发耐药患者同时检测到MET基因扩增及T790M突变，另1例患者在不同转移灶中分别检测到T790M突变及MET基因扩增。另有报道，20%NSCLC TKI耐药与c-MET基因扩增有关，其发生与T790M的存在无相关性，通过抑制MET基因的扩增，可以使肺癌靶向治疗的有效率从71%提高到93%。
   吴一龙等获得55例术后非小细胞肺癌（NSCLC）的肿瘤组织（基线组）以及23例对TKIs耐药的肿瘤组织（耐药组）后，通过激光显微切割筛选癌细胞后提取基因组DNA，实时荧光定量PCR TaqMan探针法检测所有标本的c-MET基因的拷贝数。结果:1.基线组和耐药组的临床病理特征均与c-MET基因的扩增无关。2.基线组中c-MET基因扩增阳性率为5.5% (3/55)；耐药组的c-MET基因扩增阳性率为21.7% (5/23)。

二、EGFR通路里的第二类基因　RAS突变和基因扩增
　　EGFR通路里除了EGFR基因，还有很多其他的基因与肿瘤的发展密切相关，现在先来认识这些基因的第二类基因：KRAS/NRAS/HRAS，可以简称RAS类基因。RAS基因异常主要为点突变和基因扩增，点突变以第11、12、13、59、61密码子多见，其中KRAS以第12密码子突变最为常见，NRAS突变多发生在第61密码子。这些密码子编码的氨基酸是Ras蛋白与GTP酶活化蛋白（GAP）作用的位点。正常情况下，RAS蛋白通过GDP/GTP之间的转换来实现下游信号通路的调控。而突变的RAS蛋白不依赖上级信号的刺激，处于GTP持续结合状态，导致下游的信号通路异常活跃，从而促进细胞的生长与增殖。
   上述一段文字对我来说颇艰涩，突变、扩增、密码子、GDP、GTP、调控、结合、下游……要完全弄明白这些词和词的关系并不容易。我们可以用懒人的方法，把一些过程跳过，只认识它们的存在与肿瘤发展的关系就
行了。RAS这样的第二类基因因为突变（质的变化）和扩增（量的变化），不必依赖上一级的信号刺激而自行与GTP（一种酶）持续结合，导致下游的信号通路异常活跃而促进肿瘤细胞的生长和增殖，也就是参与推动肿瘤发展的邪恶事业。
    吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔单抗和帕尼单抗本是目前临床应用较广的EGFR靶向药物，但因为KRAS第12、13、61密码子突变和NRAS第61密码子突变而耐药失效。RAS基因突变和扩增与EGFR基因突变正好相反，EGFR基因突变成了我们不幸中的大幸——可以有效地使用EGFR－TKI或西妥昔单抗或帕尼单抗来控制肿瘤；而突变或扩增的RAS却是破坏者——可以使EGFR－TKI或西妥单抗或帕尼单抗耐药失效，并使下游信号通路异常活跃而促进肿瘤生长发展。
　我们当认识RAS，有条件尽可能检测它们，看看它们存在的状态，免得我们老是用药无效百思不解却不知这家伙原来在暗中使坏。




三、编码HER2蛋白酪氨酸激酶区的HER2基因突变

蛋白酪氨酸家族是人类肿瘤中最常发生突变的基因家族。约10%的肺腺癌患者中发现了编码HER2蛋白酪氨酸激酶区的HER2基因突变，HER2突变型较野生型更具侵袭性和致瘤性，突变型对HER2靶向治疗敏感，但对EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼不敏感。ErbB家族基因突变与靶向治疗及预后有关。胞内的信号通路互相联系，形成一个复杂的网络体系，易瑞沙虽然能够抑制HER2同源或异源二聚体的形成从而阻断下游信号通路，但肿瘤细胞可通过膜表面其它受体旁路激活HER2的下游信号通路，导致其耐药现象发生。

易瑞沙耐药机制和耐药后的靶向药：(自己收集资料）
一、 T790M(20号外显子)突变（50%）和 HER-2扩增（8%）
BIBW2992；  (靶点：EGFR   HER-2)（第二代）剂量：40mg，    每天一次，空腹
PF00299804 （靶点：EGFR   HER-2)（第二代）剂量：45mg      每天一次，空腹
HM781-36B   (靶点：EGFR   HER-2)                    剂量：16mg      每天一次，空腹
ADZ9291    （靶点：EGFR   T790M)（第三代） 剂量： 80mg      每天一次，空腹
WZ4002      (靶点：EGFR   T790M)                    剂量：100-200mg  每天二次，空腹
CO -1686   （靶点：EGFR   T790M)（第三代） 剂量：100-200mg  每天二次，空腹

二 C MET扩增（5%）
克唑替尼  /Crizotinib/赛可瑞/Xalkori（靶点：ALK   ROS1  C-MET
       剂量：250mg*2  每天二次，空腹
Cabozantinib/XL184/Cometriq/卡博替尼 (靶点:  C -MET   VEGR1   VEGR2  VEGR3)
       剂量：60mg  每天一次，空腹
INC280/INCB28060                     (靶点:   Cmet扩增)
       剂量：100-400mg每天二次，空腹

三 PI3K突变（5%）
Buparlisib/BKM120 (靶点3IK突变或者扩增)
      剂量：100mg每天一次，空腹.  联用剂量为50-80mg每天。可采用吃5天停2天，提高耐受性

四 NSCLC转变成小细胞肺癌   

五 抗血管生成
Vandetanib/凡德他尼   EGFR（EXON 18,19,21突变）、抗血管生成、Ret突变
    剂量：300mg每天一次，空腹  副作用无法耐受可减量到250mg每天。成品：YL=1:1
Vargatef/BIBF1120/尼达尼布  抗血管生成、抗肺部纤维化        
    剂量： 150mg*2每天
Tivozanib/TIVO-1抗血管生成、Ckit突变
    剂量：1.5mg每天一次，空腹
Axitinib/阿西替尼  抗血管生成、Ckit突变
    剂量： 5mg*2  每天二次，空腹  副作用无法耐受可依次减量到4mg*2、3mg*2每天。
Sorafenib/索拉非尼/多吉美/Nexavar  抗血管生成
    剂量： 400mg*2每天二次，空腹  成品：YL=1:1.37甲苯磺酸盐
Sunitinib/舒尼替尼/索坦/Sutent 抗血管生成、Ckit突变  
    剂量：50mg每天一次，空腹  副作用无法耐受可减量到37.5mg每天。吃四周停二周   
成品：YL=1:1.34苹果酸

本论坛各位老师：2015年6月16日，我爱人服用英版易瑞沙满三个月去检查
一 、检查结果如下：
（一）、血常规：
1、血小板计数309↑（100-300）
2、血小板压积：0.300↑（0.11-0.28
其他均在正常值范围
（二）肝、肾生化
1、白蛋白/球蛋白比值：1.28↓（1.3-2.7）
2、天门冬氨酸转移酶（谷草转氨酶）：52.62↑（0.001-40）
3、乳酸脱氨酶： 249.00↑（114-240）
4、尿素氨 ：2.55↓（3.2-7.5）
其他值均在正常范围
（三）肿瘤标志物
CEA 5.46↑（0-3.4）
CA199 8.80（0-39）
CA125 11.74（0-35）
CA153 9.81（0-25）
NSE 7.81 （0.05-16.3）
CYFRA21-1 3.78↑(0.1-3.3)
从上面检查结果来看：易瑞沙副作用使肝部受损。
二、治疗（6月17日开始）
1、服用护肝药 ：水飞蓟宾胶囊 一日三次 每次三粒（最大剂量每次4粒）
2、继续服用英版易瑞沙。
为了了解服水飞蓟宾胶囊后的效果
2015年7月2日又去同家医院进行检查：
一 、检查结果如下：
（一）、血常规：各项均在正常值范围
（二）肝、肾生化
1、球蛋白:33.19↑（15-33）
2、白蛋白/球蛋白比值：1.18↓（1.3-2.7）
3、前白蛋白：158.6↓（180-390）
4、天门冬氨酸转移酶（谷草）：50.10↑（0.001-40）
5、尿素氨 ：2.71↓（3.2-7.5）
其他值均在正常范围
（三）肿瘤标志物
CEA 5.34↑（0-3.4）
CYFRA21-1 3.73↑(0.1-3.3)
求教：
1、2015.7.2检查结果与2015.6.17检查结果比较：服用水飞蓟宾胶囊 一日三次 每次三粒（最大剂量每次4粒）13天后：天门冬氨酸转移酶（谷草）：50.10↑（0.001-40）较2015.617天门冬氨酸转移酶（谷草转氨酶）：52.62↑（0.001-40）是下降了2.52。但白蛋白/球蛋白比值：1.18↓（1.3-2.7）比2015.6.17检查结果 白蛋白/球蛋白比值：1.28↓（1.3-2.7）比正常低得更多了，且球蛋白:33.19↑（15-33），前白蛋白：158.6↓（180-390）这两项变得不正常了，特别是前白蛋白比正常值低了21.4，这是否意味着有肝转移的可能？如何处理？
2、从这13天继续服易瑞沙的情况来看，CEA下降幅度很小了，且在本论坛上又看到前辈说：2992对血压，心率，肝功，血象等均无影响，我是不是该将易瑞沙换成2992  ？
各位老师指教！！！

磕求各位老师指教！！！

968892web 发表于 2015-7-5 16:58
余台湾299.2整盒 未拆封，低价13942010896。其他特、多吉美也可以送

谢谢！！！我家已备好2992.

2015年7月17日又去同家医院进行检查：（服易满四个月）（2015年7月2日—7月17日服印版易瑞沙）
一、  检查结果：
（一）、血常规：各项指标均在正常值范围。
（二）、肝功生化：
1、球蛋白：33.4↑（15-33）比7月2日的33.19继续升高0.21
2、白蛋白/球蛋白比值：1.16↓（1.3-2.7）比7月2日的1.18继续下降0.02
3、前白蛋白：176.78↓（180-390）比7月2日的158.6上升18.18
4、天门冬氨酸转移酶（谷草）：42.80↑（0.001-40）比7月2日50.10下降7.3
其他指标均在正常值范围。
（三）肾功指标正常

（四）肿瘤标志物
CEA 5.41↑（0-3.4）
CYFRA21-1 2.19↑(0.1-3.3)
CA199 9.68（0-39）
CA125 9.9（0-35）
AFP  4.79(0—20)

二、小结：
1.肝功在服水林佳（2015.7.2至2015.7.17每次4片，每日3次）肝4功好转。
2、CEA较7月2日上升了0.07，上升的幅度为：
{5.41-5.34）/5.34}*100%=1.34%
出现上面这种情况的原因何在？是印易攻击力小于英易所致？还是易已缓慢耐药？？？
3、患者身体状况：除偶尔觉得胸口有点闷，左胸偶有刺疼感，睡眠少了点，易醒，夜尿一次（以前从没有过）外，其他都好：精神好，精力好，胃口好。
三、治疗：患者继续要求服印易。
四、求教：我是不是应该马上换药？换2992？特罗凯？望坛里各位老师指教！

晚期非小获得性耐药后治疗（资料整理）

获得EGFR-TKIs耐药的机制：
EGFR外显子点突变20   T790M
小细胞转换、MET扩增,上皮间叶细胞转变和PIK3CA基因突变

治疗方法：
一、二线化疗是一个合理的选择：药物为：顺铂联合培美曲塞；联合西妥昔单抗（注意：埃罗替尼获得性耐药未能表现出客观的反应）。
二、继续TKI和延迟进一步补救化疗：药物：继续用吉，同时用培美曲塞添加顺铂化疗；
四、TKI进展后二线补救化疗，化疗后再使用EGFR-TKI（有个试验证明：经多次治疗患者从终止TKI到下个阶段接受TKI再治疗平均间隔时间为9.5个月）
五、EGFR-TKI无药间隔后再使用TKI
六、转换为第二代EGFR-TKIs：dacomitinib和afatinib
七、转换为第二代EGFR-TKIs： CO- 1686；AZD9291

2015年8月18日复查：
一、检查结果：
1、血常规：除血小板计数：316.00（100-300）外，其他项均在正常值范围内；
2、肝功能：各项均已在正常值范围；
3.肾功能：除尿素氮为：3.12（3.2-7.5）外，其他项均在正常值范围。
4、肿瘤表志物：
CEA:5.62
CYFRA21-1 ：2.67(0.1-3.3)
CA125： 11.50（0-35）
4、今天加捡了：钾、钠、氯、钙；超敏C-反应蛋白；D-二聚体各项均在正常值范围。
5、加强CT:右肺及胸膜下散在结节状致密影，最大直径约0.9cm，纵隔可见淋巴结影，最大直径约0.8cm. 右肺结节影缩小，数量减少，纵隔淋巴结影略缩小，余变化不大。
二、结论：
1、CEA较上次（2015.7.17）值上升3.88%；但影像显示还在向好的方向转变；
2、身体状况还不错。
三、后续治疗：
   1  趁易瑞沙没完全耐药，轮换靶向药：2992（台版）怕副作用太大，先每天40mg/d.
观察一个星期，如耐受，加量至60mg/d.
      2 第六次注射：唑唻磷酸。