记录肺腺脑转IV期19突变治疗过程

樵夫 发表于 2016-10-1 12:16
老妈重生三岁了，祝福母亲 ！三年来凯美纳吃了29个月，目前9291五个多月中。184微量 20mg每天，一周了。拜 ...

加油~！我妈妈开启92的第三个月~ 希望持续有效~ 祝福大家耐药来得晚一点再晚一点~

9291单药80mg六个月，因腿疼、颈椎不舒服9291  80mg联184  40mg又吃了三个月。腿疼、颈椎不舒服好多了。刚换9291  80mg联凯一周。没想到近一周呕吐两次，头疼、头晕，呕吐后感觉症状缓解，舒服一点。今天去医院做增强磁共振结果头部有新增两处小白点，出现新病灶。其中一处在脑膜和脑实质处。问题是：1 ，9291胃溶胶囊，我妈吃饭没事，饭后吃9291胃就难受。烧心，恶心，不舒服。老妈以前有胃溃疡。今晚把胃溶换成肠溶胶囊试试。2，老妈大腿根部有一比核桃略小硬疙瘩，不疼、不痒。淋巴结还是淋巴转移？  3，影xiang结果头部发现新增病灶，现在是继续9291  80mg 联凯还是单药9291  120mg ? 或者继续9291联184？有懂的亲们帮帮我。

今天肿标结果出来了，cea 18.99，比上次略降。其余指标正常范围内。本次头部MRI 有两处新增病灶，有一处在脑膜。尝试单药9291  120mg 一个月看结果。

120mg9291已经三个月了，继续稳定中。前天复查肺部CT结果比2016年11月略有增大，头部稳定。9291有耐药迹象？下一步9291联特？联804？

mark下，有时间慢慢学习

5月28号开始te联184   45mg, 装20天的量。老妈现在记忆力下降的厉害，出去容易迷路。只能在村子里转转。

脑膜转移的治疗
    确诊脑膜转移后，治疗仍非常艰难。一方面，临床的一种观点认为，颅内病灶可能是耐药肿瘤细胞转移形成，对于长期进行靶向治疗的患者，敏感细胞被药物抑制，耐药细胞则逃逸到脑膜，而这种细胞很难再通过之前的靶向药物加以控制；另一方面，由于铂类无法通过血脑屏障，全身化疗路径变得非常狭窄。目前对于脑膜转移，如果之前未进行过靶向治疗，可先服用易瑞沙，前瞻性临床研究显示，吉非替尼单药对亚裔非吸烟腺癌患者的初治无症状脑转移的缓解率可高达73.9%[7]。对于靶向治疗后脑膜转移的患者，可采用的化疗方案包括以下几种：

    1、培美曲塞联合铂类进行全身化疗，以小分子的培美曲塞透过血脑屏障抑制脑膜转移。缺点是之前进行过同类方案化疗的患者可能敏感性不佳。

    2、特罗凯（厄洛替尼）冲击疗法，一次4粒（150*4mg），四日一次，借此加强药物在脑膜的浓聚。特罗凯每日150mg已是最大耐受剂量，但临床研究显示，使用冲击疗法给药每周2000mg却可以耐受[8]。目前文献公布的最佳剂量是一次6粒，六日一次。冲击疗法对于此前未使用过易瑞沙、特罗凯的EGFR突变患者会显示出很好的疗效，即使易瑞沙耐药出现脑膜转移，特罗凯冲击疗法也可能使患者实现4至6个月的无进展生存[ 9]，但缺点是特罗凯副作用相应增加，且之前靶向耐药的患者疗效可能不明显。（由于很多患者询问冲击疗法，而国内医生对此剂量及操作并不明确，我考虑之后会写专门的文章发在“与癌共舞”论坛。）

    3、特罗凯联合替莫唑胺。副作用主要来自替莫唑胺的血液毒性、生殖毒性和染色体致畸作用（动物实验持续给药后，所有剂量组动物都出现乳腺癌，高剂量组出现各种各样的纤维瘤和腺瘤，好可怕的药……拿长期的生存换取短期的苟活，这是多么痛的领悟）

    4、鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷。目前的临床数据是可以使有效的患者好转维持4周以上，平均生存期12周。主要毒副作用是肝肾损害、骨髓移植和肠胃不适，另外神经毒性较强[10]。

    5、全脑放疗 脊髓节段或全脊髓照射。由于脑膜转移路径之一是沿神经周围淋巴管及鞘逆行播散，仅照射全脑无法有效控制肿瘤，但整个脊髓照射，将加重包括骨髓移植在内的放射性损害[11]，部分患者甚至可能在治疗过程中发生昏迷，综合来看并不是很推荐的方法。而且，临床研究显示，对于脑膜转移患者，是否经过全脑放疗并没有显著的生存差异[12,13].

     6、入脑药物靶向治疗。AZD9291，无需多说，是逆转脑膜转移治疗格局的药物。对于存在T790M突变的患者有效率在68%左右，效果明显且副作用小。我母亲因为脑脊液检测T790M突变为阴性而一直没有使用该药，当然也有部分原因是当时该药确实非常难找。后来每日剧烈头痛，无法进食进水，病情危重，在北京肿瘤医院赵军主任再次建议下尝试9291。由于无法服药，将该药80mg溶解于水后，经胃肠套管直接打入肠道。一个月后不再服用止疼药，逐渐恢复正常饮食。四个月后可以步行5000步左右，目前已稳定九个月。
    除此以外，对于有C-met扩增的患者，可以尝试特罗凯联合克唑替尼或XL184。

    7、Ommayya囊留置。这是一种脑脊液储液器，1979年在上海研制成功，至今技术已经非常成熟。经外科手术留置在头皮下，可随时引流脑脊液或将药物注入脑内，避免通常鞘内给药的反复穿刺，并可在颅压过高时引流减压，避免发生高颅压印发的脑疝、剧烈头痛、呕吐和视神经损害。
    应该说，分子靶向治疗的新进展使脑膜转移变得难以预防，但可以控制。如果我母亲经历的苦难可以给大家留下什么参考的话，我认为可以简单总结为以下几点：

    一是腺癌患者要高度提防脑膜转移，在神经症状出现的早期，就应考虑颅内病情进展，严密监控并准备药物。服用易瑞沙时间较长的患者，可以考虑加量或换为特罗凯；

    二是一旦出现失语、癫痫等较为明确的症状，及时服用入脑效果好的药物，可同时进行检查确诊，但切不可等到明确的检查结果再进行治疗。脑膜转移进展迅速，但细胞培养等检测方法耗时漫长，时间不等人。

    三是注意对癫痫症状进行对症控制，防止反复发作造成患者跌伤咬伤或脑功能下降。常用的药物包括德巴金（丙戊酸钠）和开浦兰（左乙拉西坦）。卡马西平等传统抗癫痫药物因具有肝药酶诱导作用，会降低靶向药物血药浓度及效果。

    四是脑膜转移因颅压升高往往引发剧烈头痛，需服用阿片类止痛药，但阿片类药物（包括氨酚羟考酮、吗啡、芬太尼等）会导致二氧化碳潴留和继发性脑脊液压力升高，加重颅脑损害。服用此类药物时，应注意配合降颅压治疗。

    五是注意安抚患者情绪，尤其是出现失语、视觉障碍和剧烈头痛的患者。想象一下我们的世界突然变得封闭、黑暗或是充满痛苦，这是何等的恐怖。当语言无法传达关爱时，我们还有手臂可以拥抱。

7月5号我妈高烧38.7度昏迷住院，ct结果右肺大面积感染。cea11.9还好，别的各项指标正常。消炎一周后突然咳血，

母亲住院10天的时候出现意识混乱，低钠血症，白蛋白低，出现胸腔积液。赶快补钠、补鉀，纠正电解质。三天后精神好转，仍然咳嗽，咳血，低烧。右肺有个腔隙性空洞在缓慢增大。不知道这个腔里边究竟是个啥情况。第五天转往市一级三甲医院呼吸科。消炎，止血，补充营养。三天后能自己吃饭，下床走动上卫生间。不发烧了，但还是咳嗽，痰里带血，色暗，应该是有小的出血点，是陈旧性血液，不是鲜血。第五天做了支气管镜检查，气管主气管畅通没有被侵犯，没有出血点。找不到咯血原因。医生说下周一肺部那个腔需要在ct引导下做个穿刺、引流，治疗。老妈昨天说这是怎么了，病咋越治越严重。咋再看不好了。

穿刺没做。8月5号出院回家。目前有胸腔积液，肺气肿。8号开始120mg9291联200mg280,用药头两天精神还不错，自己出去散步，第三天就又不好好吃饭，没食欲，老是想躺床上，乏力。吃靶向药同时辅助水林佳和辅酶q10.  这几天不再说胸闷了，晚上睡觉时出气不顺畅，咳嗽痰多。