妈妈45岁肺腺癌骨转19突变治疗探究记录持续更新

间质性肺炎
1. 来自希望树

间质性肺病（Interstitial lung Disease，简称ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、X线胸片显示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。
         国内外已上市的19种靶向药均可能引起药物性的间质性肺病，症状表现为呼吸困难、咳嗽、发热、低氧血症，病情进展迅速，常常致呼吸衰竭，死亡率20-50%。靶向药引起ILD的机制尚不清楚，可能的原因是超敏反应和直接肺部毒性。东亚人种服用这些靶向药发生ILD的机率似乎更高，日本患者1.6–4.3 %，而非日本患者是0.3–1.0%。除外种族差异，易发生的危险因素还包括男性、吸烟史、已存在的间质性肺炎、近期的放疗及化疗等。

治疗方法
一旦确诊为ILD，立刻停服靶向药。间质性肺病的病因很多，不一定是药物引起，像COPD、慢性吸入性肺炎也可以引起间质性肺病。千万不要一见到间质性肺病，不分原因就上激素。对于靶向药引起的ILD，目前缺乏治疗指南，临床常用的治疗方法是用大剂量激素（甲基强的松龙500-1000mg每天，静脉）冲击3-5天后，改为强的松30-60mg每天，每周减量10mg，疗程3-4周。

图A为一位ALK阳性患者服用克唑替尼第10天出现咳嗽和呼吸困难，第14天CT确诊为ILD；图B为甲基强的松龙1克每天，静脉3天后的CT影像。



激素的副作用

长期使用大剂量的肾上腺糖皮质激素可产生免疫抑制、满月脸、痤疮、水肿、电解质紊乱、高血压、血糖升高、骨质疏松和消化道溃疡等副作用。如果突然停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。

患者应定期检测电解质，血糖和血压，限制钠盐的摄入，适量补钾，增加蛋白质饮食，每天服用钙剂及维生素D。长期口服激素维持时，可在每天早上6-8点定时服用。

近年来有一些医生使用普米克令舒（吸入用布地奈德混悬液）、普米克都保（布地奈德粉吸入剂）或舒利迭（沙美特罗氟替卡松粉吸入剂）代替口服激素治疗ILD，以减少副作用。

一项二期临床试验（NCT01864681）研究了168名中国肺癌患者使用易瑞沙联合二甲双胍（500mg每天二次），发现可以减少ILD的发生机率，但需要更大样本临床试验的证实。

肺纤维化的治疗

间质性肺病将导致肺结构破坏和纤维组织增生，最终形成不可逆的肺纤维化和蜂窝肺的改变。目前并无可以逆转肺纤维化的药物，现有批准药物只有吡啡尼酮和尼达尼布，只能延缓肺纤维化的进程。富露施（乙酰半胱氨酸泡腾片）有一定的帮助。每天吸氧也有好处。

能否重新启用靶向药？

         相关药物说明书上均注明，一旦发生药物引起的ILD，永久停药。在ILD治愈后，应换用其它靶向药。

但如果患者别无其它可用抗肿瘤药物，权衡收益和风险后，也可考虑重新启用导致ILD的靶向药。近年文献报道了一些成功的实例。

患者1：一名53岁日本女性ALK阳性肺癌患者，服用克唑替尼（250mg每天二次）10天后发生ILD，停药，激素治疗好转后，化疗无效，肿瘤进展，重新服用克唑替尼（250mg每天二次），同时静脉地塞米松6.6mg每天，每周减量至2mg每天，20天后停用激素，没有再发生ILD。

患者2：一名62岁日本女性EGFR突变肺癌患者，服用易瑞沙29天后发生ILD，停药，口服10mg每天泼尼松龙一周后好转。7周后因肿瘤进展，开始服用特罗凯，从25mg隔天一次到25mg每天，再加量到50mg每天，肿瘤部分缓解。杯具的是，在第282天，这位患者又得了ILD。没办法，停服特罗凯，口服20mg每天泼尼松龙二周后，减量到10mg每天。33后CT影像显示肿瘤进展，因患者要求，重新服用特罗凯，从25mg隔天一次过渡到25mg每天，同时每天口服10mg泼尼松龙。2月后，CT显示肿瘤部分缓解。重新服用特罗凯第5个月后，出现恶性胸水。特罗凯从25mg每天逐渐加量到50mg每天，75mg每天，100mg每天。特罗凯重新服用一共258天，期间没有再发生ILD。

2.活在当下帖子

目前医学界对ILD没有特效药，只能努力控制癌妖的发展。以下是一些缓解性治疗（转），供参考：
目前主要治疗措施为肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，对炎症渗出病变有一定效果。
一、一般IPF患者中仅15-50%有较好反应
  1. 肾上腺皮质激素：Prednison 1-1.5mg/kg/d。维持3个月，减至0.5mg/kg/d，6个月再慢慢减量至一年。
  2. 环磷酰胺：1-2mg/kg/d(不超过200mg/d)口服，或200mg 一周2次或 1000mg一周一次，静滴。
  3. 硫唑嘌呤：3mg/kg/d
  4. 氨甲嘌呤：可用100mg每周一次口服方案
  5.D-青霉胺：先予125-250mg/d，如无反应渐加至75-100mg/d
  6. 秋水仙碱
二、肺移植
三、对症治疗：氧疗
治疗新进展：
目前认为肺内炎症效应细胞释放的因子、炎性介质刺激肺内成纤维细胞增殖，胶原和细胞外基质合成增多、沉积，导致肺泡壁及间质发生纤维化。因此，抗细胞因子作用的细胞因子拮抗剂及阻止肺成纤维细胞及过度分泌胶原的抗纤维化药物是治疗肺纤维化的新途径。
1. 秋水仙碱   
    具抗炎及抗纤维化作用，能抑制PMN趋化和纤维粘连蛋白和胶原的合成，可使多种酶恢复正常。
    有作者统计23例患者，使用后22%临床和肺功能改善，39%病情稳定无发展。
    秋水仙碱剂量  0.6g/d，病人耐受性良好。
2、红霉素
    具抗炎和免疫调节作用，其抗纤维化作用在于抑制PMN向肺内聚集，减少其反应性氧自由基和胶原酶的释放，从而达到治疗肺纤维化目的。一般主张红霉素用小剂量(0.25g/d)口服。
3、细胞因子拮抗剂
，PDGF、胰岛素样生长因子(IGF-1)、IL1和IL8等。目前主要集中在AM所释放的细胞因子上，如TGF-β，TNF
4. 抗氧化剂对肺纤维化治疗作用
   目前认为下呼吸道氧化失衡是IPF肺损伤机制之一，IPF中AM及PMN释放大量活性氧自由基。
    体内抗氧化剂包括酶类和非酶类氧自由基。 酶类抗氧化剂有超氧化物岐化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)及辅酶等。
    非酶类抗氧化剂有胡萝卜素类、抗坏血酸、含硫化物如N-乙酰半胱胺酸(N-acetylcystein，NAC)及植物类化合物。
N-acetylcystein, NAC
     60年代起本药作为化痰药被广泛应用于临床，近年来NAC用作抗氧化剂已逐步被重视，NAC经去乙酰化形成半胱氨酸，而半胱氨酸正是细胞合成GSH的前体，在体内转化为GSH，还原型谷胱甘肽(GSH)及其还原酶构成肺内主要抗氧化系统。通过稳定性保护机制对肺损伤具有治疗保护作用。
   NAC用于干预肺纤维化治疗一般推荐剂量600mg
  3次/d，口服，可明显提高肺内NAC水平。
5. 血浆置换、肺移植：是IPF终末期患者治疗方法之一。


3.老冯帖

引言
放疗会引起放射性肺炎以及放射性肺炎的危害，大家可能都知道。但是，靶向药或化疗引起的间质性肺炎 (ILD)与肺纤维化（IPF）或阻塞性肺炎，还没有引起大家的足够重视。甚至得了这个病，因为这个病走了大家都不知道。
       最近越来越多的患者肺肿瘤因化疗或服用靶向药引起或加重ILD与IPF，这个问题逐渐被大家认识与重视。我父亲就是服用xl184，加重了间质性肺炎，现在属于晚期，属于高度纤维化。我也很后悔没有能早期发现，所以开这个帖子，与大家交流经验，使坛友少走弯路。
1 如何判断是否有间质性肺炎或肺纤维化？
    我觉得间质性肺炎的判断有三方面：
    1 ct片子，是肺窗片子，大夫一看就知道；
    2 症状，气短，憋气，上楼很费劲；
    3 血氧量，低于90，这通常是晚期了。可以用血氧仪检测血氧量，很方便。
2 间质性肺炎或肺纤维化的特点？
    我觉得有三大特点：
    1 不可逆性。不像皮疹等负作用，一旦恶化后无法恢复。
    2 致命性。纤维化加剧，就会因呼吸衰竭而遭不幸，经常先于肺癌夺人生命。
    3 不可治性。肺癌还有很多的方法，但间质性肺炎和肺纤维化至今没有很有效的方法。
3 得了间质性肺炎或肺纤维化，怎么办？
    首先，停靶向药或化疗药，然后服用治疗治疗间质性肺炎或肺纤维化的药。
    1 抗生素和激素类药，这是通常的做法。我对这种治疗方案存一定的怀疑。间质性肺炎不是由细菌或病毒引起的，抗生素有用吗？除非是交叉感染。问过大夫，大夫也说不上123来。我觉得除非间质性肺炎伴有或引起细菌性肺炎，否则有意义吗？欢迎坛友们探讨。关于激素，我也咨询过呼吸科的专家，他说暂时有用，长期不好。还有激素会使肿瘤更加恶化。
    2 富露施，这个药，我们感觉还行，但需要更多的例子。
    3 吡非尼酮，是用来针对低中度的间质性肺炎。
    4 尼达尼布(BIBF1120)，针对晚期的间质性肺炎，即肺纤维化的。这个是去年才上市的，估计搞起来很不容易，india好像还没有出来，只能搞非正版药。主要问题是试药的较少，没有很多经验。
      我家也配合物理的方法，吸氧，每天两小时以上。
      特别注意，不要感冒！

以上观点是个人观点，仅供参考！也欢迎讨论。





点评
梦想飞翔
这个帖子很好，谢谢楼主，已经收藏备用。肺纤维化是心衰之后的第二大癌症并发症杀手。激素+卡介菌多糖核酸可以长期控制肺纤维化。早期ILD及时激素控制是可逆的，但是可逆期很短<10天，一旦发现及时治疗可逆。&nbsp;

我的总结：
1.早发现早治疗：CT片子、憋气、咳嗽等体感。当然我所说的早治疗可能也不够准确，治疗的时机很重要，只能由医生去判断了。
2.首先确定引起间质性肺病的病因是什么：是靶向药引起的、还是COPD、慢性吸入性肺炎等，因为不是所有的ILD都是用激素去治疗。靶向药引起的，就需要衡量是否停靶向以及后续是否换药的利弊问题；确定病理类型；治疗方案。
3.常用治疗：抗生素+激素。激素：甲基强的松龙、甲泼尼龙片、地塞米松；普米克令舒（吸入用布地奈德混悬液）、普米克都保（布地奈德粉吸入剂）、舒利迭（沙美特罗氟替卡松粉吸入剂）代替口服减少副作用。警惕副作用，监测身体指标（电解质、血糖、血压等）。激素的使用量是随时间递减的。
4.其余：富露施（乙酰半胱胺酸泡腾片）、吡啡尼酮、尼达尼布（BIBF1120）、易瑞沙联合二甲双胍、激素+卡介苗多糖、吸氧。