9291部分稳定，但出现骨转、脑转进展，请指点！

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本帖最后由超坚强于 2018-11-15 16:19 编辑

病情描述
1、我母亲61岁，2015年12月确诊肺腺癌，最大病灶35mm*34mm，双肺多发转移。通过穿刺做了基因检测，为EGFR 19突变，随即服用易瑞沙做为一线治疗。因我母亲癌胚抗原CEA指标不敏感，始终是保持在5以下，都是通过CT来跟踪病情，2016年1月起至2016年10月，维持稳定。
2、2016年12月底，CT复查发现主病灶为22mm*18mm，其他小病灶没有明显变化，当时复查认为可能是易瑞沙出现缓慢耐药。2017年1月上旬接受了射频消融手术，对主病灶进行了消融清除；之后继续服用易瑞沙，较为稳定，至2018年2月。
3、2018年2月底，CT复查发现已射频消融的主病灶部位再次增大，其余小结节增多，判断易瑞沙完全耐药。当时没有进行全身检查（觉得进展不是很明显，且病人体感无异常），只是做了外周血T790M的检测，结果为阳性，突变比率0.42%（绝对阳性微滴数为10）。于是2018年3月1日起开始服用泰瑞莎（AZD9291），适逢该药进入医保，有一定的报销，且易瑞沙正版效果较好，所以还是咬牙选择正版。
4、2018年4月底，CT复查，主病灶部位有缩小，其余小病灶有减少，显示泰瑞莎有效，继续服用。
5、2018年4月底，母亲意外从健身器跌落，X光检查左侧肱骨外科颈骨折。当时担心是否存在病理性骨折的因素，立刻做了CT，报告没有提示病例性因素。而6月上旬再次复查骨折部位时，X光检查提示病理性可能，于是做了MR，影像科主任会诊，认为存在病理性迹象，骨密度不均匀，但不是非常典型，仍不完全确定，要求再次做ECT确认。当时病人对检查多了较为抵触，且怀有一定侥幸心理，就没有进一步检查。
6、7月初，病人觉得有头晕迹象，于是做了脑部MR，并做了胸部CT复查。脑部MR结果显示左侧小脑内有小结节，5mm，且两侧额顶叶脑白质、半卵圆中心、基底节区多发缺血变性灶。影像科判断左侧小脑内小结节为转移灶，且多发缺血变性灶中部分也有可能是微小转移灶。同时，胸部CT显示肺部稳定，没有明显变化。但影像科提出，从胸部CT扫到的腰椎部分，有一个2016年曾判断为骨岛的部位有新增病灶（2018年7月的CT对比2018年4月CT有新增病灶），也认为是转移灶。再次要求做ECT或PET-CT进行确认。

想请教的问题：
1、影像科医生认为，病人腰椎新增病灶、左侧肱骨的骨转移+左侧小脑内转移灶可以基本确认，但仍提出最好再做ECT或PET-CT进行最终确认。我个人以为，是否还有必要做ECT或PET-CT？病人做检查对身体损伤比较大（且目前尚未完全知情，怕精神压力太大），可否不再进一步检查，就按照骨转移、脑转移来进行制定方案？有可能通过ECT或PET-CT还会检查出新的其他病灶，但对整体的治疗方案应该不影响吧？这种情况下，应该是选择全身性的治疗，而不是局部治疗对吗？
2、眼下比较合理的治疗方案是怎样的？我对放化疗存在畏惧心理，尤其是放疗，有没有可能继续通过靶向药维持？现在是否应该做一个基因检测？重点检测哪些靶点？
3、呼吸科医生认为，肺部没有进展，且泰瑞莎对脑部、骨都有一定控制，继续泰瑞莎单药控制，过一段时间再说。但病人新近感觉头晕，我怕是泰瑞莎对病情控制已经慢慢失去效力，脑部万一大规模进展，后果不堪设想。可否考虑通过靶向药联用，再同时服用一种对脑部控制比较好的靶向药，这样可行吗？该选哪种药？恳请各位有经验的网友指点和帮助！感激不尽!

2018年11月15日再次更新
检查情况：
1、2018年7月底，在各位网友和前辈见一下做了ECT，报告没有提示有骨转；但胸部CT检查时扫到的胸椎L1却有一个东西，医生判断可能是病灶太小，ECT没有显示出来。病人体感也没有明显疼痛，打了一针密固达，就没有过多处理，继续9291单药维持。

2、2018年9月，胸部CT复查，肺部主病灶40mm*15mm，较7月（34mm*11mm）稍有增大。病人体感还好，没有明显疼痛。脑部MR检查维持稳定。和医生商量后，认为尽管主病灶有进展，但9291继续有效，不换方案。

3、2018年11月，做了胸部CT和脑部MR的复查。脑部MR报告提示基本稳定，较前次基本相仿。胸部CT显示主病灶44mm*20mm，较9月份复查（40mm*15mm）稍有增大；已经是继7月份复查（34mm*11mm）以来，连续第二次有进展。

4、11月的复查，胸椎上的病灶没有专门去做CT，这次胸部CT平扫也没有提示新情况，体感上没有太多感觉。近期病人消瘦比较多，一部分是因为肠胃不好，时常腹泻，有一阵连续腹泻1-2个星期；另一部分不知道是不是因为病情有进展的缘故。体重减轻4、5斤。

5、之前一直以为我母亲CEA不敏感，没有特别关注肿瘤指标。但这次血样报告，糖类抗原15-3（CA15-3）高出了标准值；甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA211）等指标虽还在正常值范围内，但也有较为明显的上升。我随即翻看了以前的血检报告，由于医生复查时开的检测指标并不规范，有时只检测CEA一个数据，之前我也没意识到上述指标的意义，所以之前只有少数几次检测了上述指标。通过对比指标变化，是否意味着目前9291已很大程度上耐药了？

想请教的问题：
1、医生建议做一次较为全面的基因检测。但我母亲主病灶做过射频消融，尽管是一度缩小后又再次大起来，但会不会还是被射频烧死的组织仍占多数，穿刺活检到癌细胞的概率是不是较小？是否还是血检更为可靠，免得遭一次穿刺的罪。

2、继续用靶向9291开始联用其他药的方案好，还是做完基因检测，现做化疗清扫一下耐药基因，再继续9291单药的方案好？各位前辈有什么建议？

3、各位前辈有没有其他治疗上的建议？

请有缘看到的前辈不吝赐教，感激不尽！